Orofarengeal Kandidiyazis

Dr. Taner YILDIRMAK*

* Okmeydan? E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, ?nfeksiyon Hastal?klar? Klini?i, ?stanbul.

D??k?n hastalar?n a?z?nda ?thrush? (pamuk?uk-moniliazis) tan?m?n? ilk kez Hippocrates (M.?. 460-377) kayda ge?mi? ve etken mikroorganizman?n mantar oldu?unu 1839 y?l?nda Langenbeck g?stermi?tir (1). Candida albicans insanlarda en y?ksek oranda izole edilen t?rd?r. Kandida t?rlerine hastane ortam?, g?da, giysiler, hava ve y?zeylerde s?k rastlan?r. Hastane ?al??anlar?n?n ellerinde bulunabilir ve bu yolla hastane kaynakl? bula? bildirilmi?tir.

Semptomatik gastrointestinal kandidiyazis, kolonize bireyin haz?rlay?c? di?er hastal?klar? veya lokal konak direncinde azalma neticesinde kendi floras?ndaki a??r? ?o?almayla geli?en f?rsat?? bir infeksiyondur. Kandida t?rleri sa?l?kl? bireylerin a??z bo?lu?unda %31-55 oran?nda belirlenmektedir. En y?ksek oran 18. aya kadar infantlarda bulunur, di? protezi kullanan ve a??z hijyeni yetersiz olanlarda ta??y?c?l?k y?ksektir. A??z izolatlar?n?n %70-80?i C. albicans?t?r, Candida glabrata ve Candida tropicalis %5-8 oran?nda, di?er t?rler ise nadiren g?r?l?r. Kolonize ve patojen mikroorganizmalar aras?nda oranlar benzerdir.

PATOGENEZ ve KONAK SAVUNMASI

?e?itli lokal ve sistemik konak fakt?rleri ile d?? etkenler, gastrointestinal kandida ta??y?c?l?k prevalans?n? ve patojenin blastokonidial ta??y?c?l?k faz?ndan vir?lan hifal faza ge?i?ini artt?r?r. Kandida infeksiyonlar?n?n a??rl??? ve yayg?nl??? a?a??daki haz?rlay?c? fakt?rlerin ciddiyeti ve say?s?yla artar.

1. Ya?

Yenido?anlar?n oral infeksiyonlar? ?o?unlukla do?um kanal?ndan bula? ile meydana gelir. Kandidaya kar?? savunma mekanizmalar?n?n geli?memi? olmas? da ta??y?c?l?kta rol al?r.

2. Do?al ?mm?nite

?o?unlukla yard?mc? veya bask?lay?c? T-h?cre i?leviyle ilgilidir. ?nterferon-a (IFN-a) kandidalar?n invaziv hifal faza de?i?imini bask?lar. N?trofil ve monosit yoklu?unda kolonizasyon ve invazyona yatk?nl?k artar.

3. Diabetes Mellitus

Diyabetiklerde oral ve fekal ta??y?c?l?k oranlar? y?ksektir.

4. Diyet Fakt?rleri

Y?ksek karbonhidrat diyetlerinin ?zellikle rafine ?ekerin ta??y?c?l???n? artt?rd??? ileri s?r?lmektedir.

5. Lokal Travma

Oral ?thrush? ba? ve boyun kanserlerinde radyasyon sonras? s?kt?r, kemoterapiye ba?l? mukozitin de yayg?n komplikasyonudur.

6. Antimikrobikler

Antibiyotik kullan?m? en s?k bildirilen gastrointestinal ta??y?c?l?k ve semptomatik oral kandidiyazis nedenidir. Antibiyotik sonras? semptomatik kandida gastrointestinal s?perinfeksiyonu oran? ise d???kt?r (%2).

7. Kortikosteroidler

Kortikosteroid kullanan insanlarda lokal, y?zeyel, invaziv ve dissemine kandidiyazise duyarl?l???n artt??? belirlenmi?tir. Kortikosteroidler doza ba??ml? antiinflamatuvar ve imm?ns?presif etki g?sterirler. C. albicans intrasel?ler steroid ba?layan proteine sahiptir, ?zellikle kortikosteron ve progesterona afinitesi vard?r. Bron? ast?m? i?in steroid inhaler kullananlarda orofarengeal kandidiyazis (OFK) s?kl???nda art?? olur (%1-17).

8. H2 Resept?r Blokerleri

Mide ?lserine invazyonda rol? oldu?u ileri s?r?lmektedir.

9. Malignite

Akut l?semi ve kemik ili?i transplante edilenlerde y?ksek oranlarda gastrointestinal kolonizasyon g?r?lmektedir.

PATOGENEZ

C. albicans??n gastrointestinal sistem (G?S)?e tropizm g?steren ?zel bir t?r? yoktur. G?S flora bakterileri kommensal mantar kolonizasyonunu s?n?rlar. Hayvan deneyleriyle ?zellikle anaerop floran?n mantar geli?imini engelleyici ortam yaratt??? g?zlenmi?tir.

?e?itli kandidal vir?lans fakt?rleri infeksiyon geli?mesinde rol alabilir. Bunlar aderans, biyofilm yap?m?, h?cre y?zeyi hidrofobisitesi, enzimler, fenotipik farkl?la?ma, dimorfizm ve antijenik de?i?im, molek?ler benzerlik, h?cre duvar? yap?s? ve farkl? sideroforlar? kullanabilme ?zellikleridir (2).

KL?N?K G?R?N?MLER

OFK semptomlar? ?ok de?i?kendir. Hi? yak?nma g?r?lmedi?i gibi, a??zda hassasiyet ve a?r?, dilde yanma, hipofarenksin de tutulmas?yla yutma g??l??? olabilir. Genellikle ciddi g?r?nt?ye ra?men semptomlar e?lik etmez. Klinik bulgular, yayg?n eritem ve ayr?k beyaz yamalar ?eklinde yanak mukozas?nda, bo?azda, dilde ve damakta g?r?len lezyonlard?r. Plaklar temizlendi?inde d?zensiz, eritemli, bazen de kanayan zeminleri vard?r. OFK ya?am kalitesini azalt?r, g?da ve s?v? al?m?nda g??l?k yarat?r. Tedavisiz OFK?n?n en ?nemli komplikasyonu ?zefagusa yay?l?m?d?r, fungemi ve dissemine kandidiyazis seyrek g?r?l?r. OFK?n?n be? de?i?ik ?ekli tan?mlanmaktad?r (1):

1. Akut Ps?domembran?z Kandidiyazis (Eks?datif Tip-Thrush)

En s?k rastlanan formdur. Mukozal y?zeylerde beyaz-sar?ms? kesik s?t ?eklinde ak?nt? g?r?l?r. K???k ayr?kt?r veya t?m a??z mukozas?n? kaplayan yo?un ?ekilde olabilir. HIV pozitif hastalarda s?k rastlan?r (Resim 1).

2. Kronik Atrofik Stomatit (Protez Stomatiti)

Kandidaya ba?l? hastal?klar?n en s?k olanlar?ndan biridir. Genellikle belirtisiz olup, a??zda yanma ve s?z? e?lik edebilir. Tipik bulgu protezin dama?a temas yerinde kronik ?dem ve k?zar?kl?kt?r. Bu stomatit ?ekli protez kullananlar?n %24-60??nda g?r?lmektedir. Kad?nlarda erkeklere g?re birka? kat fazlad?r.

3. Angular ?elitis (Perle?)

?ki duda??n birle?im yerinde s?z?, k?zar?kl?k ve fiss?r vard?r. Vitamin ve demir eksikli?i ile alakal? olabilir. Topikal antifungale cevap verir.

4. Kronik Hiperplastik Kandidiyazis (Kandida L?koplaki)

Yanak i?inde ve seyrek olarak da dilde beyaz plaklar veya l?koplaki ayr?k, renksiz ya da beyaz?ms? de?i?ik boyutlarda kabar?k lezyonlard?r. Daha ?ok erkeklerde ve sigara i?meyle ili?kilidir. L?koplakilerin tamam? kandidaya ba?l? de?ildir, ama biyopsi ?rneklerinin %6-90??nda kandida vard?r. Bu lezyonlar prekanser?z ise de kandidayla direkt ili?ki kurulmam??t?r.

5. Orta Hat Glossiti (Median Romboid Glossit veya Akut Atrofik Glossit)

Bu tablo, dilin ?st ortas?nda papil kayb?, d?zle?me ve k?zar?kl?kla belirgin simetrik lezyonlar? tan?mlar. Masum bir olaydan ?ok, kandidan?n yol a?t??? bir lezyon oldu?undan ??phe edilmektedir. Dil hareketleri a?r?l? ve s?n?rl? olabilir, travma alan yan k?s?mlarda ?dem vard?r. A??z olduk?a hassast?r, s?cak ve so?uk i?ecekler ve sert g?dalar a?r? yapar. Geni? spektrumlu antibiyotik tedavisinin komplikasyonu gibi g?renler vard?r (3).

?mm?nbask?lanm?? hastalarda tedavisiz kalan OFK, kom?uluk yoluyla larenks ve bronkopulmoner b?lgeye ve ?zefagusa yay?larak komplikasyonlara yol a?abilir.

TANI

?zg?n klinik g?r?n?mlere ra?men fizik bulgular kesin tan? i?in yetersizdir. A??zda kemoterapiyi takiben doku nekrozu ve kar???k bakteriyel infeksiyonla olu?an a??r mukozit kandiday? taklit eder. Tan? i?in fizyolojik su veya %10?luk potasyum hidroksitle yap?lacak direkt mikroskobik inceleme ?nerilir. K?lt?r ?art de?ildir, kolonizasyon ve infeksiyon ay?r?m?n? sa?lamaz. Tedaviye cevaps?z olgularda k?lt?r ve antifungal duyarl?l?k testi yap?labilir.

TEDAV?

OFK tedavisinde kullan?lacak ?e?itli se?enekler Tablo 1?de g?r?lmektedir (4). Jansiyen moru 1925 y?l?nda tedaviye girmi?tir, g?n?m?zde fazla kullan?lmaz. H?zl? etkili topikal antifungallerden azol ve klotrimazol ile nistatinden daha iyi sonu? al?nmaktad?r. HIV pozitif hastalarda hafif-orta dereceli OFK?da 10 mg klotrimazol pastiller g?nde be? kez ?nerilir. ?lk etkin oral sistemik imidazol olan ketokonazol a??r malignite ve AIDS hastalar?nda 200 mg/g?n 10-14 g?n %80 ba?ar?yla kullan?lm??t?r. Hepatotoksisite ve emilim sorunu nedeniyle yerini triazollere b?rakm??t?r. Oral flukonazol iki dozda 100-200 mg/g?n etkindir, emilim ve ila? etkile?imleri bak?m?ndan ketokonazole ?st?nd?r. ?trakonazol 100-200 mg/g?n tedavisinin flukonazole e?de?er %80 klinik ba?ar? sa?lad??? g?sterilmi? ve hasta uyumlar? benzer bulunmu?tur. ?trakonazol?n ila? etkile?imleri dezavantaj? vard?r. Azole diren?li olgularda amfoterisin B 100 mg/mL oral s?spansiyon g?nde d?rt kez 1 mL verilebilir.

AIDS hastalar?nda semptomatik OFK?n?n s?k tekrarlamas? nedeniyle sekonder profilaksi (idame) uygulamas? yap?lmaktad?r. Uzun s?reli en uygun profilaksi bu hastalar i?in kesinle?mi? olmasa da, haftada ?? g?n 200 mg/g?n intermittant flukonazol profilaksisi, tekrarlay?c? OFK ile vajinal kandidiyazisi azaltmada yararl?d?r (5).

KAYNAKLAR

  1. Vasquez JA, Sobel JD. Mucosal candidiasis. Infect Dis Clin North Am 2002;16:793-820.
  2. Y?cesoy M. Recent advances in Candida and candidosis. Virulence factors and their role in the pathogenesis. 3rd Balkan Conference of Microbiology, Microbiologia Balkanica. 2003 ?stanbul, 4-6 September, Abstract Book s:77-85.
  3. Richardson MD, Warnock DW. Superficial candidosis. In: Fungal Infection Diagnosis and Management. 2nd ed. London: Blackwell Science, 1997:78-94.
  4. Powderly WG. Fungal infections. In: Armstrong D, Cohen J (eds). Infectious Diseases. London: Mosby Harcourt Publishers Ltd, 1999:5.12.1-2.
  5. Bartlett JG, Gallant JE. Oropharyngeal candidiasis. In: Medical Management of HIV Infection, Ligthouse Point (Published by John Hopkins University). Baltimore, 2003:120-1.

YAZI?MA ADRES?

Uzm. Dr. Tamer YILDIRMAK

Okmeydan? E?itim ve

Ara?t?rma Hastanesi

?nfeksiyon Hastal?klar? Klini?i

?STANBUL

 

Makalenin Geli? Tarihi: 09.09.2007???????? Kabul Tarihi: 19.09.2007