Yoğun Bakım Ünitelerinde İnfeksiyon Kontrolü Esasları:

Uluslararası Standartlar

 

 

Dr. Ferda KAHVECİ*

 

* Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bursa.

 

 

Yoğun bakım sürecinin değişik evrelerindeki gözlem ve deneyimlerin sonucunda, bu üniteler ile ilgili bir dizi standart ortaya çıkmıştır. Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) ile ilgili genel standartlar şu şekilde sıralanabilir:

1. Etik kurallar ve sorumluluklar,

2. Bakım koşulları ve tıbbi hizmetler,

3. Tedavi yönetimi,

4. Sürveyans, korunma ve infeksiyon kontrolü,

5. Liderlik,

6. İnsan kaynakları yönetimi,

7. Tıbbi personel standartları.

İNFEKSİYON KONTROLÜ

Mortalite ve morbidite artışının yanı sıra, YBܒde yatış süresinin uzamasına ve yoğun bakım giderlerinin artmasına neden olan nozokomiyal infeksiyonların en azından üçte biri, infeksiyon kontrol programları ile önlenebilmektedir (1). Bu infeksiyonlarla ilgili risk faktörleri iyi tanımlanmıştır ve etkili önleyici yaklaşımlar hedeflenmiştir. Son 20 yıl içinde, el hijyeni, izolasyon ve antibiyotik kullanımının sınırlandırılması gibi genel veya daha spesifik önlemlerin nozokomiyal infeksiyonlarda azalma sağladığı gösterilmiştir (2-4). Bu durum, birçok hastanede hasta bakım kalitesinde neden nozokomiyal infeksiyon oranlarının kalite tayininde bir ölçüt olduğunu açıklamaktadır.

Hastanelerin, hastalar, sağlık çalışanları ve ziyaretçilerin nozokomiyal infeksiyon kapma riskini azaltmak ya da önlemek için çaba sarf etmesi gerekir. Bu nedenle, çeşitli riskleri azaltmak ve epidemiyolojik olarak belirli infeksiyonların oranını iyileştirmek üzere kurulmuş işletim sistemleri infeksiyon kontrol sürecini de desteklemelidir. Personel ve veri sistemlerini içeren işletim sistemleri; veri analizi, yorumlama ve bulguların sunumu gibi faaliyetleri destekleyici şekilde tasarlanmalıdır.

YBܒDE İNFEKSİYON KONTROLÜ ile İLGİLİ STANDARTLAR

Araştırmalardan elde edilen sonuçlara göre YBܒde tedavi gören hastalar, özellikle solunum, üriner yol ve kan dolaşımı infeksiyonları başta olmak üzere nozokomiyal infeksiyonlar açısından hastanedeki diğer hastalara göre daha yüksek risk altındadır (5-8). Bunun yanı sıra, antibiyotiklere dirençli etkenlerin ortaya çıkması nozokomiyal infeksiyonların tedavisini çok zorlaştırır, hatta bazı olgularda olanaksız kılar (9). Bu infeksiyonlar o kadar zorlayıcı hale gelmiştir ki, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde YBܒdeki nozokomiyal infeksiyonların ve cerrahi yara infeksiyonlarının en az %10 azaltılması, sağlık politikalarının 2000 yılı hedefleri arasında yer almıştır (7). Bu amaçla geliştirilmiş olan standartlar hastanelerin, hastalar, çalışanlar ve ziyaretçilerle ilgili infeksiyon riskini önlemek ya da mümkün olan en alt düzeye çekmek için harekete geçmesini de zorunlu kılmaktadır. Bu bağlamda, hastanelerin infeksiyonlardan doğan riskleri, çeşitleri ve eğilimleri izlemesi ve hastane işletim sisteminin, elde edilen verileri gözlem, önleme ve faaliyetleri kontrol etme yetisini geliştirmek için kullanması beklenmektedir. Verilerin sistematik olarak toplanmasının YBܒdeki nozokomiyal infeksiyon oranlarını azaltmasının kanıtı, “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)”dan sağlanan istatistiklerde yatmaktadır. Bu verilerde, ABD’de 1997-1999 yılları arasında YBܒlerdeki kan dolaşımı infeksiyonlarının %44 oranında azaldığı gösterilmiştir (7,10). Birçok hastane için, CDC’den yayımlanan karşılaştırmalı nozokomiyal infeksiyon sonuçları, veri toplanması için bir başlangıç noktası olmaktadır. Değişik infeksiyon tipleri için patojenleri içeren bu raporlar, medikal, cerrahi, kombine medikal/cerrahi, yanık, koroner, beyin cerrahisi, pediatri gibi çeşitli YBܒler için referans sağlamaktadır. Bu raporlar ayrıca, solunum cihazları, idrar sondası ve kateterler için veri sağlar. Bu veriler, belirli rutin kurallar ve işleyişi yeniden değerlendirmek, iş akışını düzenlemek, bir hizmet ya da ürünü değiştirmek ya da personel hareketini modifiye etmek için kullanılabilir (11).

Nozokomiyal infeksiyonlar için sorunun en önemli kaynağını, birçok hastanenin YBܒsünde sağlıklı koşulları sağlayamaması oluşturmaktadır. Sağlıksız koşullara örnek olarak; mimari yapılanmadaki yetersizlikler, izolasyon koşullarının sağlanamaması, klimatizasyon ile ilgili sorunlar, YBܒde hasta odalarındaki tıbbi atık ve biyolojik tehlike taşıyan malzemeler, kirlenmiş tedavi alanları ve ortak alanlar, YBÜ hasta tuvaletlerindeki fekal kalıntılar verilebilir. Diğerleri arasında, duvarlardaki sızıntılar ve bunlara bağlı kirlenmiş dolaplar, kırık yer döşemeleri, yerdeki döküntüler ve kirli, toz oluşturan delikler ve pencere eşiklerindeki yabancı materyaller (ölü böcekler gibi) yer alır. Yukarıda belirtilen koşullara ek olarak, YBÜ personelinin bir bölümü, infeksiyonların YBܒde ağırlıklı olarak kullanılmakta olan damar yolları gibi invaziv girişimlerden yayıldığının farkında olmadığı gibi, bu infeksiyon oranlarının nasıl azaltılacağı bilgisine de sahip değildir.

Hastanelerde ve YBܒde infeksiyonun yayılmasını önleyen en önemli standart, el yıkamasıdır (12). El hijyenine verilen önem sağlık hizmet alanlarındaki salgınları sona erdirir, dirençli mikroorganizmaların geçişini azaltır ve genel infeksiyon oranlarını düşürür (13). Ayrıca, negatif basınç odalarının fonksiyonel olduğuna karar vermek için de kontroller yapılabilir.

İnfeksiyon kontrolü uygulamalarını geliştirmek için izlenebilecek diğer CDC önerileri şunlardır:

• Ciltteki mikroorganizmaları önemli ölçüde azaltan alkol bazlı el solüsyonları,

• El içeriğini %70-80 oranında azalttığı bilinen, eldeki mikroorganizmaların geçişini önleyen ve hastalar ile sağlık çalışanlarını infeksiyondan koruyan eldivenler,

• İnfeksiyonun yayılmasını kontrol etmeye yardımcı bariyer oluşturan önlük kullanımı,

• Akciğer infeksiyonlarının hava yolu ile bulaşmasını önleyen yüz maskeleri,

• Hasta bakımında kullanılan ekipmanların (çok kullanımlık devreler, çarşaf vb.) kullanımı ile ilgili standartlar,

• Kesici-delici materyal kullanımına ilişkin standartlar.

Diğer bir önemli konu da; ünitede görev alan tüm personelin gerekli infeksiyon kontrol eğitimini almasını sağlamaktır (9). Ventilatörle ilişkili pnömoninin önlenmesi ya da kateter ile ilişkili kan dolaşımı infeksiyonlarının azaltılması gibi infeksiyon kontrolü konularında çeşitli yaklaşımların geliştirilmesinin de hastanede edinilen infeksiyonları azaltmada etkili olduğu kanıtlanmıştır (14,15). Ayrıca, YBÜ yöneticileri, bu ünitelerdeki personel trafiği açısından da rehberler geliştirmelidir. Ünite ile ilgili konsültasyon ekipleri, solunum tedavisi, beslenme desteği, eczane, danışmanlık hizmetleri ve radyoloji gibi bölümlerden yardımcı personelin hareketi kontrol edilerek, hastanenin diğer bölümleri ile YBÜ arasında karşılıklı infeksiyon taşınması riski azaltılabilir.


 

KAYNAKLAR

  1. Haley RW. The efficacay of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182-205.
  2. Cook DJ, Kollef MH. Risk factors for ICU-acquired pneumonia. JAMA 1998;279:1605-6.
  3. Pittet D. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;356:1307-12.
  4. Kollef MH. Inadequate antimicrobial treatment of infections: A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999;115:462-74.
  5. Kaye J. Critical care bug team: A multidiciplinary approach to reducing ventilator-associated pneumonia. Am J Infect Control 2000;28:197-201.
  6. Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1996;11:479-96.
  7. CDC. Monitoring hospital-acquired infections to promote patient safety. US, 1990-1999. MMWR 2000;49:149-53.
  8. Lee TB. Special communication: Recommended practices for survellience. Am J Infect Control 1998;26:277-88.
  9. Fridkin SK, Gaynes RP. Antimicrobial resistance in intensive care units. Clin Chest Med 1999;20:303-16.
  10. Gaynes R. Feeding back surveillance data to prevent hospital-acquired infections. Emerg Infect Dis 2001;7:295-8.
  11. Grant PS. The role of the infection control professional in the intensive care unit. Crit Care Nurs 2001;24:1-12.
  12. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings: Recommendations of the healthcare infection control practice advisory committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA hand hygiene task force. MMWR Recommendations and Reports 51(RR16):1-44, Oct. 25, 2002.
  13. CDC. Hand hygiene guidelines fact sheet. http://www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/fs021025.htm (erişim tarihi: 18/02/2006).
  14. Coopersmith CM, Rebmann TL, Zack JE. Effect of an education program on decreasing catheter-related bloodstream infections in the surgical intensive care unit. Crit Care Med 2002;30:59-64.
  15. Zack JE. Effect on an education program aimed at reducing the occurrence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2002;30:2407-12.

 

YAZIŞMA ADRESİ

Prof. Dr. Ferda KAHVECİ

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

BURSA