Diş Hekimliğinde Profilaktik ve Terapötik Antibiyotik Kullanımı:

Diş Hekimliğinde Profilaktik Antibiyotik Kullanımı

 

 

Dr. Nuray ER*

 

* Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı, Ankara.

 

 

Çeşitli dental veya medikal işlemler sırasında meydana gelen bakteremi ile oluşabilecek en önemli komplikasyon infektif endokardittir. 1950’li yıllar ve öncesinde rastlanan, infektif endokardit vakalarının tedavisinde karşılaşılan zorluklar, risk grubundaki hastalarda profilaksi uygulama ihtiyacını doğurmuştur.

İnfektif endokarditi önlemek için, “American Heart Association” ve “American Dental Association” katkılarıyla; ilki 1955 yılında olmak üzere, 1960, 1965, 1972, 1977, 1984 ve 1990 yıllarında birçok profilaksi rejimi önerilmiş ve en son 1997 yılında önemli değişikliklere uğramış olarak yeniden rapor edilmiştir.

İnfektif endokardit için tanımlanan bu profilaktik antibiyotik rejimleri, diğer profilaksi gerektiren hastalıklar için de standart kabul edilmiştir. İnfektif endokardit, hayatı tehdit eden önemli bir hastalıktır. Günümüzde bile, ileri antimikrobiyal tedavilerin gelişmesine rağmen bu infeksiyonun meydana gelmesi durumunda ortaya çıkan mortalite ve morbidite halen önemini korumaktadır.

İnfektif Endokardit Nasıl Oluşur?

İntrakardiyak türbülan kan akımı, yüzey endokardiyumunda kayba ve kollajen tabakanın ekspoze olmasına neden olur. Ekspoze kollajen üzerine trombosit ve fibrinin çökelmesiyle vejetasyon adı verilen steril bir pıhtı oluşur. Bakteremi ile bu steril vejetasyon bakterilerle infekte olur ve endokardit meydana gelir.

Endokardit, bakteriler ve funguslarca oluşabileceğinden artık “bakteriyel endokardit” terimi yerine “infektif endokardit” denilmektedir.

İnfektif endokarditten, %85 viridans streptokoklar ve Staphylococcus aureus sorumludur. Akut bakteriyel endokardit; S. aureus tedavi edilmezse altı hafta içinde hasta kaybedilir. Subakut bakteriyel endokardit; Streptococcus viridans tedavi edilmeden bir yıla kadar yaşayabilir. İnfektif endokardit; hospitalize edilerek, uzun periyodlarda yüksek doz, intravenöz antibiyotik tedavisi gerektiren bir infeksiyondur. Zamanında müdahale edilirse ilk geçirilen endokarditin iyileşme şansı %100 iken, geç teşhis edilen olgularda mortalite riski yüksektir. Tekrarlayan endokarditlerde, tedaviye rağmen beş yıl yaşam şansı %60’lara düşmektedir.

İnfektif Endokardit ile ilgili Kardiyak Hastalıklar Nelerdir?

Yüksek risk grubu:

• Prostetik kalp kapağı taşıyanlar,

• Önceden geçirilmiş infektif endokardit hikayesi olanlar,

• Kompleks siyanotik konjenital kalp hastalıkları (fallot tetralojisi, büyük arterlerin transpozisyonları),

• Cerrahi olarak yerleştirilen sistemik pulmoner şant taşıyanlar.

Orta risk grubu:

• Cerrahi olarak düzeltilmemiş konjenital kardiyak malformasyonlar; PDA, ASD, VSD, aort koarktasyonu, biküspid aortik kapak,

• Kazanılmış kapak disfonksiyonları; romatizmal ateş, Kawasaki hastalığı ve kollajen doku hastalıkları (SLE, romatoid artirit, ankilozan spondilit),

• Hipertrofik kardiyomiyopati,

• Mitral valv prolapsusu (yapısal ve fonksiyonel bozukluk görülen durumlarda).

Düşük risk grubu: (genel popülasyondan daha fazla risk taşımayan hastalar)

• Cerrahi olarak düzeltilmiş** ASD, VSD, PDA,

• Geçirilmiş koroner by-pass cerrahisi**,

• Yapısal ve fonksiyonel hasarı olmayan MVP,

• Fizyolojik, fonksiyonel veya masum kalp üfürümleri,

• Kapak disfonksiyonu yaratmamış Kawasaki hastalığı,

• Kapak disfonksiyonu yaratmamış romatizmal ateş,

• Kardiyak “pacemaker” ve implant defibrilatör taşıyanlar.

Yüksek ve orta risk grubuna giren tüm hastalar dental ve oral işlemler sırasında mutlak antibiyotik profilaksisi gerektirir.

Kardiyak Hastalıklar Dışında Profilaksi Gerektiren Hastalıklar Nelerdir?

Kontrol altına alınamamış Tip I diyabet

İmmünsüpresyona neden olan hastalıklar (AIDS, lösemi, multipl miyeloma, aplastik anemi vs.)

İmmünsüpresif ilaç tedavisi görenler (organ ve kemik iliği transplantasyonu, SLE, romatoid artirit, Behçet hastalığı vs.)

Kemoterapi, radyoterapi alan hastalar

Eklem protezi taşıyanlar (pin, plak ve vidalar dışında) sağlıklı bireylerde operasyondan sonraki ilk iki yıl boyunca antibiyotik profilaksisi gerektirir.

• Romatoid artirit, SLE,

• İmmünsüpresif ilaç tedavisi,

• Tip I diyabet,

• Hemofili,

• Daha önceden prostetik eklem infeksiyonu geçirmiş hastalarda ömür boyu dental tedaviler öncesi antibiyotik profilaksisi uygulanır,

• Hidrosefali nedeniyle serebrospinal şant taşıyan hastalar,

• Kalıcı vasküler kateterli diyaliz hastaları,

• Koroner stent uygulanan hastalarda ilk dört hafta boyunca.

Antibiyotik Profilaksisi Önerilen veya Önerilmeyen Dental İşlemler Nelerdir ?

Profilaksi önerilen dental işlemler:

• İntraoral sert ve yumuşak dokulardan ciddi kanamaya neden olacak cerrahi işlemler,

• Periodontal tedaviler,

• Endodontik tedaviler,

• İntraligamenter anestezi,

• Avulse dişlerin reimplantasyonu,

• Dental implant uygulaması,

• Subgingival strip yerleştirilmesi,

• Ortodontik bant yerleştirilmesi,

• Profilaktik olarak dişlerin ve implantların temizliği sırasında beklenmeyen bir kanama ile karşılaşılması.

Profilaksi önerilmeyen dental işlemler:

• Restoratif dental tedaviler,

• Lokal anestezi uygulaması (intraligamenter dışında),

• Kanal içi post ve rubber-dam uygulaması,

• Sütürlerin alınması,

• Hareketli ortodontik ve prostetik apareylerin yerleştirilmesi,

• Ortodontik aparey ve braketlerin yerleştirilmesi,

• Ölçü alınması,

• Topikal florür uygulaması,

• Oral radyografların alınması.

Önerilen son profilaksi rejimindeki önemli değişiklikler:

• Başlangıç oral amoksisilin dozu 2 g’a düşürülmüştür.

• Altı saat sonraki takip dozu artık önerilmemektedir.

• Penisiline allerjik hastalarda artık eritromisin önerilmemektedir.

• Eritromisin yerine klindamisin ve diğer alternatif ilaçlar tercih edilmiştir.

• Mitral valv prolapsuslu hastalarda değişen görüşler.

S. viridans (alfa-hemolitik streptokoklar), dental ve oral işlemler sonrasında en sık endokardite neden olan mikroorganizmalardır. Bu nedenle uygulanacak profilaktik antibiyotik, bu mikroorganizmalar için etkin olmalıdır.

Sentetik penisilinlerden; amoksisilin, ampisilin viridans streptokoklara eşit düzeyde etki gösterir. Ancak amoksisilin, gastrointestinal kanaldan diğerlerine göre çok daha iyi emilmesi, yüksek serum seviyelerine ulaşması ve gastrointestinal yan etkilerinin az olması nedeniyle, oral yoldan profilaksi uygulamasında ilk tercih edilen antibiyotiktir.

Yapılan son çalışmalar, 2 g’lık yeni doz uygulamasının, 3 g’lık eski doz uygulamasına eşit, kan serum düzeyi sağladığını ve çok daha az gastrointestinal yan etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Buna göre yeni amoksisilin dozu; yetişkinde 2 g, çocuklarda 50 mg/kg’dır.

İşlemden bir saat önce verilen 2 g amoksisilin dozu, oral streptokoklar üzerindeki minimum inhibitör konsantrasyonu (MİK) seviyesini 6-14 saat koruyabilmesi nedeniyle işlemden sonraki ikinci doz uygulaması artık önerilmemektedir. Ampisilin oral alındığında gastrointestinal sistemden emiliminin iyi olmaması ve buna bağlı MİK düzeyine ulaşmayan serum seviyeleri nedeniyle oral yoldan profilakside tercih edilmez. Oral alamayan hastalarda parenteral profilaksi için uygulanır. Eritromisin, gastrointestinal sistemde oluşturduğu yan etkiler ve buna bağlı istenilen serum seviyelerinin korunamaması nedeniyle artık tercih edilmeyen bir profilaksi ajanıdır. Eritromisin yerine; klindamisinler, birinci kuşak sefalosporinler** (sefaleksin, sefadroksil), ikinci ve üçüncü kuşak makrolidler (azitromisin, klaritromisin) kullanılmalıdır.

MVP’li hastalar için değişen görüşler; yapılan Doppler ve ekokardiyografik incelemelerde, mitral kapakta kalınlaşma, miksomatöz değişiklikler ve yetmezlik varsa; profilaksi yapılır; yapısal bozulma olmayan MVP’de profilaksiye gerek yoktur. MVP tanılı, ancak yapısal bozukluk bulunup bulunmadığı bilinmeyen bir hastada, acil bir dental işlem yapılacaksa, işlem öncesi profilaksi uygulanıp, sonrasında ileri tetkikler yapılarak değerlendirilmesi önerilmelidir.

Standart genel profilaksi rejimi (penisilin allerjisi yok ve oral ilaç alabiliyorsa):

• Ajan   Amoksisilin

• Doz    Yetişkin 2 g; çocuk 50 mg/kg

• Süre   İşlemden bir saat önce

Oral ilaç alınamıyorsa profilaksi rejimi:

• Ajan   Ampisilin

• Doz    Yetişkin 2 g IM, IV; çocuk 50 mg/kg

           IM, IV

• Süre   İşlemden 30 dakika önce

Penisilin allerjisi var ve oral ilaç alabiliyorsa profilaksi rejimi 1:

• Ajan   Klindamisin

• Doz    Yetişkin 600 mg; çocuk 20 mg/kg

• Süre   İşlemden bir saat önce

Penisilin allerjisi var ve oral ilaç alabiliyorsa profilaksi rejimi 2:

• Ajan   Sefaleksin, sefadroksil

• Doz    Yetişkin 2 g; çocuk 50 mg/kg

• Süre   İşlemden bir saat önce

Penisilin allerjisi var ve oral ilaç alabiliyorsa profilaksi rejimi 3:

• Ajan   Azitromisin, klaritromisin

• Doz    Yetişkin 500 mg; çocuk 15 mg/kg

• Süre   İşlemden bir saat once

** Penisiline karşı Tip I akut hipertansitivite gösteren (ürtiker, anjiyoödem veya anafilaksi hastalarda, sefalosporinlere karşı da çapraz reaksiyonlar oluşabileceğinden kullanılmamalıdır.

Penisilin allerjisi var ve oral ilaç alınamıyorsa profilaksi rejimi 1:

• Ajan   Klindamisin

• Doz    Yetişkin 600 mg IV; çocuk 20 mg/kg

           IV

• Süre   İşlemden 30 dakika önce

Penisilin allerjisi var ve oral ilaç alınamıyorsa profilaksi rejimi 2:

• Ajan   Sefazolin

• Doz    Yetişkin 1 g IM, IV; çocuk 25 mg/kg

           IM, IV

• Süre   İşlemden 30 dakika önce

Antibiyotik profilaksisine ek olarak; risk grubundaki hastaların %0.2’lik, klorheksidin içeren bir antiseptik solüsyon ile 30 saniye gargara yapmaları sağlanmalıdır.

Bu profilaksi rejiminde değişiklik gerektiren hastaya özel durumlar olabilir mi ?

On yaşında 50 kg bir çocukta standart oral profilaksi nasıl yapılmalıdır?

50 mg/kg x 50= 2500 mg= 2.5 g

Çocuk dozu hiçbir şekilde yetişkin dozu geçmemelidir !!!!

Hasta herhangi bir nedenle zaten antibiyotik kullanıyorsa; kullandığı antibiyotik profilaksi için kullanılabilecek bir antibiyotik olsa bile bu ilacın dozunu arttırmak yerine farklı gruptan bir ilaç seçilmelidir. Örneğin; penisilin V tedavisi alan bir hastada, oral kavitedeki viridans streptokoklar amoksisilin ve ampisilinlere de direnç geliştirebilir. Hatta sefalosporinlere karşı da çapraz direnç oluşturabilir. Bu gibi durumlarda, klindamisin, azitromisin veya klaritromisin grubu antibiyotikler tercih edilmelidir.

Ekstraoral yaklaşımla apse açımı veya osteomiyelit tedavisi yapılacak risk grubu hastalarda; stafilokoklar, bu kronik infeksiyonlardan sorumlu, inatçı ve tedaviye zor yanıt veren mikroorganizmalardır. Stafilokoklar bakteremik infeksiyonlar oluşturabilir. Bu yüzden profilaksi yapılmalıdır.

Profilaksi Gerektiren Hastalarda Dental

İşlemler Hangi Sıklıkla Yapılmalıdır?

Özellikle penisilin ve penisilin grubu antibiyotikler dental tedavilerde endokardit profilaksisinde başlıca ilaç olurken, tek doz profilaksi uygulamasında bile antibiyotiğe dirençli bakteriler ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle direnç geliştiren suşlara bağlı endokardit riski doğmaktadır. Tek doz profilaktik antibiyotik uygulamasından 10-24 saat içerisinde ilaca dirençli mikroorganizma suşları oluşmakta ve en az beş gün süreyle oral florada kalmaktadır.

• Tekrarlayan dental işlemler için antibiyotiğe duyarlı oral floranın yeniden oluşması beklenmelidir.

• İki dental işlem arası yedi gün olmalıdır.

• Altı saat içerisinde birden çok dental işlem planlanmalıdır.

Risk grubundaki bir hastada profilaksi gerektirmeyen bir dental işlem sırasında beklenmeyen bir kanama olursa ne yapılmalıdır?

Yapılan deneysel çalışmalar bakteri girişinden sonra iki saat içinde verilen antibiyotiğin etkin bir profilaksi sağlayabildiğini göstermiştir.

Diş Hekimlerinin Sorumluluğu

• Bakteremik infeksiyonlar için risk oluşturacak hasta gruplarını ve dental işlemleri yakından bilmek,

• Risk grubu hastalarda fokal infeksiyon odaklarını tespit edip, en kısa zamanda tedavilerini yapmak ve ağız hijyeni motivasyonunu sağlamak,

• Gerekli durumlarda uygun profilaksi rejimini seçerek, hastalarını bakteremi ile oluşabilecek infeksiyonlara karşı korumaktır.

 

YAZIŞMA ADRESİ

Doç. Dr. Nuray ER

Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve

Cerrahisi Anabilim Dalı

ANKARA