Bası Yaralarının Önlenmesi

Dr. Filiz AKATA*

* Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Edirne.

Bası yaraları hastanede yatan hastaları, huzur evinde yaşayan yaşlı hastaları ve evde bakımı yapılan hastaları etkilemektedir (1). Bası yaraları ağrı, fonksiyon ve serbestlik kaybı, infeksiyon ve sepsis riskinin artması ve ilave cerrahi işlemlerle ilgili olarak hastada sonuçları yönünden negatiflik ile birliktedir. Bu durum hastanede kalma süresinin uzaması ve bazen mortalite ile sonuçlanmaktadır. Uzun süre hastanede yatma ve artan iş yükü, bası yaralarının tedavisinde yüksek maliyetin başlıca sorumlusudur (2).

Son çalışmalar bası yaralarının insidansının hastanede yatan hastalar ve huzur evinde yaşayan yaşlı hastalarda sırasıyla %7 ve %24 olduğunu göstermektedir. Bası yaralarının prevalansı da evre I lezyonlarının bildirilmesine ve kliniğin geliştiği yere bağlı olarak %10 ile %35 arasında değişmektedir. Bası yaralarında ortalama tedavi süresi ise her hasta için 100 günü aşmakta ve her bası yarası epizodunun bakımı için 2000-10.000 dolar bedel ödenmektedir. Eğer kanıta dayalı hasta değerlendirme ve önleme stratejileri ile bası yaralarının prevalansı %50 azaltılacak olursa, 400 milyon dolarlık bir tasarrufun sağlanabileceği tahmin edilmektedir (1).

Hastanede yatan hastalarda gelişen bası yaralarının geçmişte, tamamen olmasa da sıklıkla hemşire bakımının iyi olmamasına bağlı olduğu düşünülürdü (2). Bir başka deyişle problemi tanımlamak ve çözmek hemşirelere bırakılmıştı. Oysa bası yaralarının gelişmesine yatkınlık yaratan faktörlerin çoğu tıbbi orjinlidir (3). Nitekim geçtiğimiz birkaç dekadda hemşirelik deneyimi aşırı derecede artmasına rağmen, bası yaraları önemli bir klinik problem olarak durmaktadır. Bu durum bası yaralarının birçok klinisyen tarafından önem verilmeyen multifaktöriyel bir hastalık olduğunu teyit etmektedir. Günümüzde bası yaralarının önlenmesi ve tedavisinin, hem hemşirelerin hem de hekimlerin sorumluluğunda olduğu açıktır. Sadece son zamanlarda her iki disiplini kombine etmek için teşebbüsler başlamıştır. Hem Amerika Birleşik Devletleri (1989) hem de Avrupa (1996)’da Bası Ülseri Öneri Panellerinin tesisi ve çeşitli ülkelerde fikir birliği toplantıları buna örnek olarak gösterilebilir (2).

BASI YARALARININ SINIFLANDIRILMASI

Avrupa Bası Ülseri Öneri Paneli [The European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)] bir bası yarasını “basınç, gerilme, sürtünme veya bunların bir kombinasyonunun cilt ve altındaki dokuda neden olduğu lokalize bir hasar alanı” olarak tanımlamaktadır (4). Bası yaralarının EPUAP tarafından sınıflandırılması şu şekildedir:

Evre I: Sağlam derinin baskı ile rengi açılmayan eritemi. Özellikle daha koyu renkli cildi olanlarda derinin renginin solması, sıcaklık, ödem, endürasyon veya sertlik de indikatör olarak kullanılabilir.

Evre II: Dermis ve/veya epidermisi tutan parsiyel kalınlıkta deri kaybı; ülser yüzeyeldir ve klinik olarak yüzeyel aşınma veya su toplama göstermektedir.

Evre III: Subkütan dokunun nekroz veya hasarını içeren tam kalınlıkta deri kaybı, derine ilerleyebilir fakat fasyayı geçmez.

Evre IV: Tam kalınlıkta deri kaybı ile veya olmaksızın yaygın yıkım, doku nekrozu veya kas, kemik ya da destekleyici yapıların hasarı.

BASI YARALARININ ETYOLOJİSİ ve RİSK FAKTÖRLERİ

Bası yaralarının etyolojisi multifaktöriyeldir ve sadece tek başına basıncın bir sonucu değildir. Malnütrisyon, lokal perfüzyon, infeksiyon, uygulanan ilaçlar ve diğer faktörler de etkili olabilmektedir (3). Bası yaralarının oluşumunun potansiyel olarak tahrip edici mekanik kuvvetlere karşı sağlıklı dokunun direncine bağlı olduğu hakkında halen fikir birliği vardır. Derin doku iskemisi ve epitelyal hasara üç kuvvet neden olmaktadır: Basınç, sürtünme ve gerilme. Dördüncü bir faktör nemlilik olup epitelin yumuşaması ve maserasyonuna yol açarak hasara karşı direncin azalmasına neden olmaktadır (1). Tanımlamaya göre basınç, gerilme ve sürtünme bası yaralarının gelişmesinde anahtar rol oynamaktadır (2,5). Bu faktörler kendi başlarına bası hasarının oluşmasında tamamen sorumlu değillerdir. Tazyik edici ve gerilme kuvvetleri belli bir eşik değerin üzerinde olduğunda ve belli bir süre devam ettiğinde er geç dokularda hasara neden olmaktadır. Doku toleransı bu kuvvetlerin hasara neden olabilmesi için ne kadar büyük olması ve ne kadar süre devam etmesi gerektiğini belirlemektedir. Tazyik edici kuvvetler lokal bir noktada devamlı basıncı göstermektedir, örneğin kemik çıkıntıları ve altında olan yüzey arasında yumuşak dokuların tazyiki gibi. Gerilme kuvvetleri iki karşıt yüzey birbirinin üzerinde karşıt yönlerde kaydığı zaman oluşurken, sürtünme iki yüzeyin birbirine karşı sürtünmesiyle oluşmaktadır (1,2).

Kapiller basıncından daha yüksek bir basınç tıkanmaya ve sonradan kapillerde tromboza neden olmaktadır. Bu durum toksik metabolitlerin serbestleşmesi ile doku anoksisi ve eninde sonunda hücre ölümü ve bası yarasının oluşumu ile sonuçlanır (2,5). Tazyik edici kuvvetin şiddeti başlıca kullanılan yüzey desteğinin tipi, bakımı yapılan bir hastaya verilen pozisyon ve hastanın vücut yapısı (anlamlı şişmanlık, zayıflık) ile belirlenmektedir. Tazyik edici kuvvetin süresi hastanın ağrılı uyaranların farkına varma kapasitesine ve hastanın bu durumu giderebilme derecesine bağlıdır. Şiddet ve sürenin her ikisi çeşitli tıbbi ve hemşirelik müdahalelerinden etkilenmektedir. Gerilme kuvvetinin şiddeti de destekleyici yüzey ve hastanın postürü ile belirlenmektedir. Gerilme kuvvetinin süresini belirleyen faktörler, tazyik edici kuvvetin süresini etkileyenlerle aynıdır (2).

Hasara karşı direnci azaltan anahtar klinik faktörler ise; hareketsizlik, inkontinans, nütrisyonel eksiklikler ve bilinç durumundaki değişikliklerdir (1). Hastanede yatan veya huzur evlerinde yaşayan yaşlılarda bası yaralarının gelişmesinde bildirilen bu predispozan faktörlerin varlığı sürpriz değildir.

Bası Yaraları İçin Risk Skalaları

Bası yaralarının gelişmesi yönünden risk taşıyan hastaları tanımlamak amacıyla çeşitli risk skalaları tanımlanmıştır. İdeal olan, bu tip bir skala ile sadece bası yaralarını önleyici yöntemlerin uygulanacağı ve bundan faydalanacak hastaların seçilmesidir. Teorik olarak da mükemmel bir skalanın kullanımı kolay, güvenilir olmalı ve bası yaralarını önleyici yöntemlerin maliyet-etkin olduğu prospektif çalışmalarla onaylanmalıdır. Genel hastane popülasyonu için Braden skalasının, duyarlılık ve özgüllük yönünden Norton ve Waterlow skalalarından daha güvenilir olduğu iddia edilmektedir. Şu an mevcut ve yeni geliştirilmiş skalaların geçerliliği düşüktür. Duyarlılıkları kabul edilebilir, fakat özgüllükleri daima düşüktür ve bu durum bası yarası gelişme riskinin çok önceden bildirilmesine neden olmaktadır. Bu yüzden birçok hastaya gereksinimi olmadığı halde pahalı ve uygunsuz koruyucu önlemler uygulanmaktadır. Hastalığın ciddiyetinin skoru ile bası yarası gelişme riski arasında anlamlı bir ilişki olduğu bildirilmektedir. Bu yüzden bu skalaların hiçbirisinin risk tayininde hastalığın ciddiyetini göz önüne almamasının şaşırtıcı olduğu bildirilmektedir (2,5).

Bası Yaralarının Önlenmesi

Bası yaralarının çoğu önlenebilir olmasına rağmen, birçok sağlık kurumunda bu komplikasyonun gelişmesini önlemek için sistematik bir yaklaşım bulunmamaktadır. Bu tip bir yaklaşım hastanın kuruma başvurduğu sırada mevcut bası yaraları ve bir bası yarasının gelişme riskinin varlığı yönünden incelenmesini, riskli olan hastalar için önleyici müdahalelerin yerine getirilmesini, derinin durumunun izlenmesini ve bir bası yarası geliştiğinde tedavinin erkenden yapılmasını içermelidir (6). EPUAP’ın bası yaralarını önleme kılavuzuna göre (7):

1. Önce bası yaralarının gelişmesini önleyici tedbirleri almak açısından risk altındaki hastaları tanımlamak gerekmektedir. Bası yaraları açısından risk tayini skalalarının diğer klinik özelliklerden ayrı olarak değil, klinik karara bir ek olarak kullanılması gerekmektedir. Hastanın genel tıbbi durumunun değerlendirilmesi, derinin değerlendirilmesi, hareket, nemlilik ve inkontinans, beslenme ve ağrı bir risk skalasının tayini için gereklidir (7). Hastada risk tayini ve değerlendirmenin başlangıçta derhal yapılması gerektiği gibi devamlı yapılması da gereklidir. Tekrar değerlendirmelerin sıklığı hastanın durumu ile içinde bulunduğu şartlardaki değişikliğe bağlı olmalıdır.

2. Hasarı önlemek için basınca karşı doku toleransını düzeltmek ve devam ettirmek gerekmektedir. Derinin durumu günlük olarak gözlenmeli ve belgelenmelidir ve herhangi bir değişiklik gözlemlendiğinde en kısa sürede kaydedilmelidir. İnspeksiyon kaydedilerek belgelenmelidir. Derinin başlangıçtaki değerlendirmesi şunları içermelidir:

a. Basınç hasarının erken belirtilerini tanımlamak için kemik çıkıntılarının (sakrum, topuklar, kalçalar, ayak bilekleri, dirsekler, oksiput) değerlendirilmesi.

b. Deride kuruluk, çatlaklık, eritem, maserasyon, frajilite, ısı ve endürasyon durumlarını tanımlamak.

Kemik çıkıntılarının üzerinin aşırı ovulmasından ve masajından sakınmak gerekmektedir, çünkü bu bası hasarını önleyemez ve ilave hasara neden olabilir. İnkontinans, terleme veya yara akıntısına bağlı aşırı nemliliğin kaynağını bulmak ve mümkünse bunu ortadan kaldırmak gereklidir. Nemlilik kontrol edilemezse, derinin hasarını önlemede destekleyici olabilen müdahaleler kullanılmalıdır (7).

Uygunsuz rutin bakım teknikleri hasara yol açabileceğinden uzmanlar basınç, sürtünme ve gerilmeyi en aza indirgemek için, uygun pozisyonu vermek, transfer etmek ve hastayı çevirme tekniklerine çok titiz bir şekilde dikkat edilmesini tavsiye etmektedirler (1,7).

Beslenme bozukluğu olan kişilerde uygun desteğin sağlanması gereklidir.

3. Basınç, sürtünme ve gerilme gibi dış mekanik güçlerin yan etkilerine karşı korunmanın sağlanması. Bası yaralarının gelişmesi yönünden risk taşıdığı düşünülen her bireye eğer tıbbi olarak güvenli ise tekrar pozisyon verilmesi gerekmektedir. Başka bir deyişle bu hastaların aralıksız olarak aynı pozisyonda yatmasından sakınmak gerekir. Tekrar pozisyon vermenin sıklığının hastaya yönelik tüm amaçlarla uyumlu olması gerekmektedir. Bası yarası gelişme riski olan hastalara en azından her iki saatte bir tekrar pozisyon verilmesi araştırmaya dayanan kanıtın desteklediği öneridir. Yatan ve bası yarası gelişme riski olan hastalarda köpük, statik hava, alterne hava, jel veya su yatakları gibi basıncı azaltacak cihazların yerleştirilmesi önerilmektedir. Basınç giderme yöntemlerinin tüm ağırlığı taşıyan topuklar, dizler, trokanterler, kalça, iskia, skapula ve oksiput gibi kemik çıkıntılarına yastıklar kullanarak ve uygun vücut pozisyonu vererek yönlendirilmesi gerekmektedir (1,7).

Doğru pozisyon ve destek hem yatak hem de sandalyede sürtünme ve gerilmeyi en aza indirmek için önemlidir. Kemik çıkıntılarını (örneğin; dizler, topuklar veya ayak bilekleri) bir diğeri ile direkt temasından korumak için, doğru pozisyon veya yastıklar ya da köpük takozlar gibi aletlerin kullanılması gerekmektedir. Hastalar eğer mümkünse kendi pozisyonlarını değiştirme konusunda teşvik edilmelidir (1,7).

Bası yarası gelişmesi yönünden risk taşıyan ve zamanının önemli bir kısmını bir sandalye veya tekerlekli sandalyede geçiren kişilere basıncı aralıklı olarak dağıtan bir alet sağlanmalıdır. Kişilere her 15 dakikada bir ağırlığın aralıklı olarak dağıtılması gerektiği öğretilmelidir.

4. Bası hasarını önlemek için planlı, organize ve ayrıntılı eğitim programları olmalı ve her seviyedeki sağlık çalışanları, hastalar ve aileleri veya bakıcıları bu programlardan yararlanmalıdır (7).

Sonuç olarak bası yaralarının önlenmesi üç stratejide odaklanmaktadır (1):

a. Dokuda hasar oluşturacak tedavilerden sakınmak,

b. Çaresi bulunabilir risk faktörlerine yönelmek,

c. Basınç, sürtünme ve gerilmenin etkisini en aza indirecek önlemler almak.

KAYNAKLAR

  1. Cortés LL. The prevention and treatment of pressure ulcers in adults. Disease Prevention News 1998;58:1-6. http://www.tdh.state.tx.us/phpep/ dpnhome.htm
  2. Keller BP, Wille J, van Ramshorst B, van der Werken C. Pressure ulcers in intensive care patients: A review of risks and prevention. Intensive Care Med 2002;28:1379-88.
  3. Theaker C, Mannan M, Ives N, Soni N. Risk factors for pressure sores in the critically ill. Anaesthesia 2000;55:221-4.
  4. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer treatment guidelines. http://www.epuap.org/gltreatment.html
  5. Theaker C. Pressure sore prevention in the critically ill: What you don’t know, what you should know and why it’s important. Intensive Crit Care Nurs 2003;19:163-8.
  6. Perneger TV, Raë AC, Gaspoz JM, Borst F, Vitek O, Héliot C. Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital: Development of a brief bedside scale. J Clin Epidemiol 2002;55:498-504.
  7. European Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure ulcer prevention guidelines. http://www.epuap.org/glprevention.html

YAZIŞMA ADRESİ

Prof. Dr. Filiz AKATA

Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi

Klinik Mikrobiyoloji ve

İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

EDİRNE