Nozokomiyal Pn?moni (Hastane K?kenli Pn?moni)

Dr. Kadir B?BERO?LU*, Dr. Oktay TARHAN*

* Dokuz Eyl?l ?niversitesi T?p Fak?ltesi, ?? Hastal?klar? Anabilim Dal?, ?zmir.

Hastanede geli?en infeksiyonlar i?erisinde, ?riner sistem infeksiyonundan sonra s?kl?kta ikinci s?ray? alan nozokomiyal pn?moni, yo?un bak?m ?nitelerinde en s?k saptanan infeksiyondur.

Hastane k?kenli infeksiyonlar i?erisinde, en y?ksek mortalite oranlar?na sahip olmalar? nedeniyle tan?n?n k?sa zamanda konulup, etkin tedavinin en k?sa zamanda ba?lanmas? prognoz a??s?ndan ?nemlidir. Hastane k?kenli infeksiyonlarda, ?zellikle pn?moninin patogenezi ve seyri multifakt?riyel oldu?undan, hekimin hastay? risk fakt?rleri y?n?nden irdelemesi ve yakla??m planlar?n? olu?turmas? ?nemlidir. Ayr?ca, hastan?n yatt??? birimin etkenlerin s?kl??? ve antibiyotiklere direnci gibi mikrobiyolojik verilerinin bilinmesi empirik tedavinin temelini olu?turmaktad?r.

HASTANE K?KENL? PN?MON? TANIMI

Mikroorganizmalar?n neden oldu?u infeksiyon sonucu akci?er distalinde olu?an inflamasyon olup, histolojik olarak, distal bron?iol, alveol ve interstisyumda n?trofil birikimi ile karakterizedir.

Hastaneye yat?? s?ras?nda mevcut olmayan ve sorumlu etkenin ink?basyon s?resi d???nda geli?en veya taburcu olduktan 48 saat sonra olu?an pn?moni olarak tan?mlan?r. Hastaneye yat??tan 48 saat sonra geli?en infeksiyon tan?m?, de?i?ik etkenlerin ink?basyon periyodlar?n?n daha uzun s?reli olabilece?i ger?e?i nedeniyle, nozokomiyal infeksiyon tan?m?nda kullan?lmas? tart??mal? olup, tan?mda kullan?lmamas? gerekti?i vurgulanmaktad?r (1).

Genel anlamda tan?; klinik, radyolojik ve laboratuvar verilerinin kombinasyonu ile konulur. Genellikle, ekspektore balgam?n k?lt?r? tan?da kontaminasyon nedeniyle yard?mc? de?ildir. Radyolojik de?erlendirmede ise tek akci?er grafisinden ?ok, seri akci?er grafileri tan?da daha yard?mc?d?r.

Genellikle ate?, l?kositoz gibi infeksiyon ile uyumlu bulgular? olan hastada, CDC tan?m?na g?re (Centers for Disease Control and Prevention):

1. G???s muayenesinde, ral veya matite saptanan bir hastada a?a??daki bulgulardan biri;

a. Yeni ortaya ??kan p?r?lan balgam veya balgam?n karakterinin de?i?mesi,

b. Kan k?lt?r?nde etkenin izolasyonu,

c. Biyopsi, bron?iyal f?r?alama, transtrakeal aspirattan patojenin izolasyonu,

d. Solunum sekresyonlar?ndan vir?s izolasyonu veya viral antijenin saptanmas?.

2. Akci?er radyolojik incelemesinde yeni veya ilerleyici infiltrat, konsolidasyon, kavitasyon veya plevral eff?zyon ve a?a??daki kriterlerden birinin varl???;

a. Yeni ba?layan p?r?lan balgam veya balgam?n karakterinin de?i?mesi,

b. Kan k?lt?r?nden etkenin izolasyonu,

c. Biyopsi, bron?iyal f?r?alama veya transtrakeal aspirattan patojenin izolasyonu,

d. Solunum sekresyonlar?ndan vir?s izolasyonu veya viral antijen saptanmas?,

e. Patojene y?nelik serumda IgM antikor titresinin y?ksekli?i veya IgG titresinin ikinci titrede 4 misli y?ksekli?i,

f. Pn?moninin histopatolojik y?ntem ile kan?tlanmas? olarak tan?mlanm??t?r (2).

Altta yatan hastal???n tipi ve hastan?n imm?n yan?t derecesine g?re, infeksiyon varl???na kar??n ki?ide ate? olmayabilece?i ya da l?kositoz yerine l?kopeni olabilece?i ak?lda tutulmal?d?r. Ayr?ca imm?n yan?t bask?lanmas? varl???nda, fizik muayene bulgular?n?n normal olabilece?i, radyolojik bulgular?n normal, silik veya atipik olabilece?i bilinmelidir. F?rsat?? infeksiyon etkenleri say?s?n?n giderek artmas?, tedavi ve yakla??m ilkelerindeki farkl?l?klar nedeniyle, imm?n yan?t? normal, eri?kin olgularda geli?en nozokomiyal pn?moni ile ilgili bilgiler tart???lacakt?r.

Nozokomiyal pn?moni tan?m?ndaki farkl? alg?lamalar ve standardize olmayan tan?sal yakla??mlar nedeniyle hastanelerde farkl? s?kl?k verileri elde edilebilmektedir (?ekil 1). P?r?lan balgam, akci?er grafisinde saptanan infiltrasyon ve ate?; atelektazi, pulmoner emboli, ARDS, pulmoner hemoraji ve ila? reaksiyonu gibi infeksiyon d??? nedenlerle de olu?abilmektedir (3).

Otopsi serilerinde, klinik ve radyolojik bulgular ile tan? konulan olgular?n %29?unda pn?moni saptanmam??t?r. Di?er ?al??malarda da, klinik ve radyolojik verilerin nozokomiyal pn?moni tan?s?nda do?ruluk oran? %60 civar?ndad?r. ?zellikle ventilat?re ikincil geli?en pn?monilerde klinik ve radyolojik veriler ile tan? konulmas?n?n g??l??? daha da artmaktad?r (3,4).

Hastaneye yat?r?lan olgularda s?kl?k, 0.5-1/100 olgu olarak verilmektedir. E?itim hastanelerinde s?kl?k daha y?ksektir. SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) verilerinde; 0.76 olgu/1000 hasta g?n? olarak ifade edilmektedir.

S?kl?k yo?un bak?m ?nitelerinde 5-10 kez artmaktad?r. Nonventile hastalarda s?kl?k 0.9 olgu/1000 hasta g?n? iken, ventile olgularda 20.6 olgu/1000 ventilasyon g?n? olarak saptanm??t?r. Di?er bir ifade ile mekanik ventilasyon uygulanan yo?un bak?m ?nitesindeki hastalarda nozokomiyal pn?moni s?kl??? 21 misline varan art?? g?stermektedir. Mekanik ventilasyon uygulanmas?nda her g?n i?in %1-3 s?kl???nda nozokomiyal pn?moni geli?me riski bulunmaktad?r (5).

Hastanede geli?en infeksiyonlar i?erisinde genel anlamda; %11-18 s?kl???nda saptanmakta iken, yo?un bak?m ?nitesi (YB?)?nde nozokomiyal pn?moni en s?k saptanan YB?infeksiyonu olup, %40 s?kl???na ula?abilmektedir (6-8) (?ekil 2).

Do?al olarak s?kl??a etki eden bir?ok risk fakt?r? bulunmaktad?r. Nozokomiyal pn?moni homojen bir hastal?k olarak alg?lanmamal?d?r. S?kl??? ve klinik seyri etkileyen bir?ok risk fakt?r? bulunmaktad?r (?ekil 3). Bunlar;

Hastaya Ait Fakt?rler:

? Ya?l?l?k (60 ya? ?zeri),

? Altta yatan hastal?k,

? Pn?moninin a??rl???,

? Geli?en komplikasyonlar (sepsis, ARDS, DIC, ARF),

? Pn?moninin geli?me zaman? (erken/ge?).

Yatt??? Birime Ait Fakt?rler:

? Yo?un bak?m ?nitesinde kal?? s?resi (6 g?nden uzun s?re),

? YB?n?n tipi (dahiliye, cerrahi, yenido?an, anestezi YB?),

? Etkenlerin s?kl???, diren? ?zellikleri,

? ?nfeksiyon kontrol ?nlemlerinin etkin uygulanma durumu.

Uygulanan Tedavi ve ?nvaziv ??lemlere Ait Fakt?rler:

? Ent?basyon-mekanik ventilasyon,

? Trakeostomi,

? Kateter ve sonda uygulanmas?,

? Beslenme (nazogastrik/orogastrik sonda),

? Profilaksi (selektif gastrointestinal dekontaminasyon ?SDD?, antiasid uygulanmas?, vb),

? ?nceden antibiyotik kullan?m?,

? Sedasyon.

YAPILAN ?E??TL? ?ALI?MALARDA NOZOKOM?YAL PN?MON? R?SK FAKT?RLER?

? Altta yatan hastal?k,

? Hastan?n bilin? k?ntl??? veya kapan?kl???,

? ?nceden antibiyotik kullan?m?,

? ?mm?ns?presyon,

? Ya?l?l?k,

? Solunum sistemine y?nelik giri?imler (bronkoskopi, ent?basyon),

? 6 g?nden daha uzun s?reli mekanik ventilasyon uygulanmas? say?labilir.

Pn?moninin a??rl???, prognoz ve hastaya yakla??mda ?nemlidir.

A??r Pn?moni

? %90 oksijen sat?rasyonunu sa?lamak i?in %35 oksijene gereksinim duyulmas?,

? H?zl? radyolojik ilerleme (kavitasyon, ampiyem, multilober ve yayg?n tutulum),

? Sepsis bulgular?n?n olu?mas?,

? YB?de geli?en pn?moniler,

? Mekanik ventilasyona gereksinim (PaO2/FiO2 oran?n?n 200?den k???k olmas?) kriterlerinden birinin varl??? olarak tan?mlanm??t?r.

YB?ler hastane yataklar?n?n %5-10?una sahip olmalar?na kar??n, nozokomiyal infeksiyonlar?n %25?i YB?lerde olu?maktad?r. YB?lerin bir di?er ?zelli?i ise, yatan hastalar?n %80?ine en az bir antibiyotik kullan?lmas?d?r. Sonu?ta YB?de ya?am deste?inin s?ratle olu?turulma ?abalar? ve tedavilerin d?zenlenme u?ra??lar?; ?oklu antibiyotik direncinin olu?mu? oldu?u ortamda uygulanmaktad?r. Diren?li bakteriler yan?nda, fungal infeksiyonlar?n da giderek artt??? literat?r verilerinden anla??lmaktad?r. YB?de yatan hastada, birden ?ok fungal infeksiyon olu?umunu kolayla?t?racak ko?ul bulunmakta veya yarat?lmaktad?r. Bunlar aras?nda; uzun s?reli hospitalizasyon, geni? spektrumlu antibiyotik(ler) verilmesi, imm?ns?presyon, total parenteral n?trisyon, kateterizasyon, vb. say?labilir. EPIC ?al??mas? ve yurt i?i ?al??malarda fungal infeksiyon s?kl??? %15?e ula?maktad?r (9,10).

Nozokomiyal pn?monide bakteremi s?kl??? %4-38 olup ortalama s?kl?k %11?dir.

Yap?lan ?e?itli ?al??malarda; nozokomiyal pn?moni, ortalama hastanede yat?? s?resini 5.9 g?n uzatmaktad?r. Bu konuda di?er verilerde, yat?? s?resinin 2-4 misli uzad??? ve ortalama 5600 Amerikan dolar? ilave maliyet art???na neden oldu?u bildirilmektedir.

Do?al ki en ciddi sonu? mortaliteye olan etkisidir. Nozokomiyal infeksiyonlar i?erisinde mortaliteyi direkt olarak etkileyen en ?nemli infeksiyondur. Genel olarak mortalite oran? %20-50 olarak belirtilmektedir. Ancak altta yatan hastal?k, etkenin virulans?, geli?en komplikasyonlar ve tedavinin uygunlu?u (zamanlama, uygun se?im, uygun kombine veya monoterapi, uygun doz ve s?re) mortaliteyi etkilemektedir (?ekil 4).

Pseudomonas bakteremisinde, monoterapi uyguland???nda mortalite %88, kombine tedavide ise %32 olarak saptanm??t?r. Benzer sonu?lar Klebsiella bakteremisinde de rapor edilmi?tir.

Hastan?n ?nceden antibiyotik kullanmas?, ciddi risk fakt?r? olarak kabul edilmelidir. Diren?li etkenler ile infeksiyon geli?imi ve s?perinfeksiyon geli?imi nedeniyle ?nceden antibiyotik kullan?m? prognozu olumsuz y?nden etkilemektedir. Ayr?ca tan?sal yakla??mda daha detayl? aktar?lan kantitatif k?lt?r elde etmeye y?nelik invaziv giri?imler sonucunda elde edilen materyallerde, etkenin ?retilememesi sonucuyla kar??la??lmaktad?r. Yak?n zamanda antibiyotik alan hastalarda, Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter spp. s?kl??? %65 olarak saptanm?? ve bu grupta mortalite oran?n?n %83 oldu?u, ?nceden antibiyotik uygulanmayan grupta ise mortalite oran?n?n %43 oldu?u rapor edilmi?tir.

Bronkoalveolar lavaj ve korunmu? f?r?alama y?ntemi ile elde edilen materyalin k?lt?r?nde bakteri ?retilme oran?nda ise i?lemden 24 saat ?nce antibiyotik ba?lanm?? grupta %40, 48 saat ?nceden antibiyotik ba?lanm?? grupta ise %65 s?kl???nda k?lt?rde ?reme saptanmam??t?r. Ba?ka bir ?al??mada ise %88 s?kl???nda k?lt?r negatifli?i elde edilmi?tir. Uygun tedavi olana??n?n ortadan kalkmas? nedeniyle prognozun olumsuz etkilenece?i a?ikard?r. Profilaksi ama?l? uygulanan selektif gastrointestinal dekontaminasyon yakla??m? bu a??dan de?erlendirilmelidir.

Bir ?al??mada ise ventilat?re ikincil geli?en pn?monide, korunmu? f?r?alama y?ntemi ile elde edilen materyalin (103 cfu/ml) kantitatif k?lt?r?nde elde edilen etkenlerin %82?sinin hastan?n almakta oldu?u antibiyotiklere diren?li oldu?u saptanm??t?r.

1000 otopsi verisine g?re, hastanedeki ?l?mlerin %7.5?inden nozokomiyal pn?moni sorumludur.

Yap?lan ?al??malarda; etken P. aeruginosa ve Acinetobacter spp. durumunda mortalite %43 iken, di?er etkenlerde %27 bulunmu?tur. VAP?da mortalite %70?e ula?abilmektedir. YB? NC pn?monide, mortalite 2-10 misli daha y?ksektir.

PATOGENEZ

Hastane servisi veya yo?un bak?m ?nitesinde yatan hastada infeksiyon;

a. Primer endojen,

b. Sekonder endojen,

c. Eksojen kaynakl? olu?maktad?r.

Primer endojen yolda; hastaneye yat?? s?ras?nda mevcut olan etken,

Sekonder endojen yolda; hastaneye yat?? s?ras?nda bulunmayan, ancak yatt??? birimde kolonize olan etken,

Eksojen kaynakl?da ise ta??y?c?l?k s?z konusu olmadan, eksternal yolla ula?an etken ifade edilmektedir (11).

Hastaneye yat?r?lan hastalar?n, ilgili birimin floras?n? olu?turan mikroorganizmalar ile kolonize oldu?u bilinmektedir. Kolonizasyonda konak solunum defans mekanizmalar?n?n bozulmas?, ?nceden akci?er hastal???n?n varl??? ve uygulanan invaziv i?lemlerin rol? oldu?u gibi, sa?l?k personelinin el y?kama al??kanl???na uyum yetersizli?i de ?nemli rol oynamaktad?r. (Korunma k?sm?nda detayl? aktar?lm??t?r.)

Orofaringeal ve gastrik kolonize etkenlerin? aspirasyonu patogenezde ?nemlidir. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda etkenin direkt inok?lasyonu veya nebulizat?r tedavisinde, etkeni i?eren 3.5 mikrondan k???k partik?llerin direkt alveole kadar ula?mas? di?er patogenetik fakt?rleri olu?turur (?ekil 5).

Destek tedavisi amac?yla uygulanan yakla??mlardan enteral beslenme; imm?n yan?t olu?mas?nda ve surfaktan yap?m?nda yap? ta?lar?n?n yerine konulmas?nda ?nemlidir. Bu ama?la uygulanan nazogastrik (NG) sondan?n, gastrik i?eri?in refl?s?ne ve kolonize etkenlerin mikroaspirasyonu ve nozokomiyal sin?zit geli?imine neden oldu?u bilinmektedir. Bir ?al??mada NG sonda uygulanan hastalarda sin?zit s?kl??? %67 olarak saptanm??t?r. Bu nedenle ent?basyonun ve sonda uygulamas?n?n oral yolla yap?lmas? ?nerilmektedir.

NG sonda ile enteral beslenmede uygulanmas? gereken di?er ?neriler ise: hasta pozisyonunun 45?-yar? oturur pozisyona getirilmesi ve enteral beslenmenin mide bo?alma zaman?n? g?zetecek ?ekilde, aral?kl? uygulanmas?d?r. B?ylece aspirasyon riski azalt?labilmektedir.

YB? hastalar?nda olu?abilecek stres ?lseri kanamas?n?n profilaksisi amac?yla kullan?labilecek ajanlar k?yasland???nda; mide asiditesinin ?nemli defans mekanizmalar?ndan oldu?u ve mide asidinin korunmas? durumunda kolonizasyon oran?n?n azald??? saptanm??t?r. H2 resept?r blokeri veya antiasid tedavisi ile, mide s?v?s? pH = 6 oldu?unda; ml?de 100 milyon organizma say?s?na ula?an kolonizasyon rapor edilmi?tir. Etkenlerin ?o?u gram negatif enterik ?omaklardan olu?maktad?r. Bir ?al??mada ise, YB? hastalar?nda, stres ?lser kanamas? oran? %1 s?kl???nda oldu?undan, stres ?lser kanamas?na y?nelik yakla??m?n tart???lmas? gerekti?i vurgulanmaktad?r. Ancak klasik bilgiler do?rultusunda, bu ama?la sukralfat kullan?lmas? ?nerilmektedir.

Kritik hastalarda kolonizasyon h?z? %73 olarak saptanm??t?r. Kolonize olgular?n %23??nde, kolonize olmayan olgular?n ise %3.3??nde pn?moni geli?ti?i saptanm??t?r.

Korunma b?l?m?nde de vurgulanaca?? ?zere, hastane personelinin hastayla temas ?ncesi ve sonras? el y?kama al??kanl???n?n yerle?tirilmesi, nozokomiyal infeksiyonlardan korunmada ?nemli hedeflerden biri olmal?d?r.

ETKENLER

De?i?ik hastanelerde veya ayn? hastanenin de?i?ik birimlerinde, farkl?l?klar olabilmektedir. Ayr?ca hasta pop?lasyonuna ve diagnostik yakla??ma g?re farkl?l?klar saptanabilir. Bakteriler en s?k etkenleri olu?turmalar?na kar??n (%90), daha az s?kl?kla vir?s, atipik pn?moni etkenleri ve fungal etkenler de sorumlu olabilir. En s?k saptanan etken olan bakteriler, endojen flora, di?er hastalar, hastane personeli ve kontamine aletler yolu ile hastal?k olu?tururlar. Pn?moni olu?um zamanlamas? ve hastan?n ?nceden antibiyotik kullan?m? da etkenlerin s?kl???n? etkilemektedir (1,4,6).

Hastaneye yat??? izleyen ilk 4 g?n i?erisinde olu?an pn?moni; erken, 5. g?n ve daha sonra olu?an pn?moni ise ge? geli?en pn?moni olarak isimlendirilir (Tablo 1).

Erken pn?monide; toplum k?kenli pn?moni etkenleri: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, metisilin duyarl? S. aureus, Legionella pneumophilae ve altta yatan hastal?k durumunda, daha az s?kl?kla gram negatif bakteriler saptan?rken, ge? pn?monide; Klebsiella veya Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, S. aureus en s?k saptanan etkenlerdir. Gram negatif basiller %60 s?kl???nda saptanmaktad?r.

Metisilin diren?li S. aureus, steroid kullan?m?, 6 g?nden fazla s?reli mekanik ventilasyon ve ?nceden akci?er sorunu olan hastalarda daha s?k saptanmaktad?r.

Ventilat?re ikincil nozokomiyal pn?moninin %20-40 s?kl???nda polimikrobiyal oldu?u bilinmektedir.

Nozokomiyal pn?monide saptanan etkenlere y?nelik ?al??malar?n sonu?lar? Tablo 2?de belirtilmi?tir.

EPIC ?al??mas?nda (The Prevalence of Nosocomial Infection in Intensive Care Units in Europe) 17 bat? Avrupa ?lkesinde, 1417 YB?ye yat?r?lan (%35?i e?itim hastanesi) 10038 eri?kin hastay? i?eren ?al??ma verilerine g?re YB? hastalar?n?n %21?inde en az bir infeksiyon geli?ti?i, geli?en infeksiyonlar i?erisinde %47 s?kl??? ile nozokomiyal pn?moninin ilk s?ray? ald??? saptanm??t?r.

Etkenlerin saptanmas?nda, en ciddi sorunlardan biri, balgam veya transtrakeal aspirat k?lt?r?n?n tan?da yerinin k?s?tl? olmas?d?r. Yap?lan ?al??malarda, ayn? hastada yap?lan transtrakeal aspirat k?lt?r? ve akci?er biyopsi materyali k?lt?r? sonu?lar?n?n de?erlendirilmesinde ayn? etkenin saptanma oran? %50?nin alt?ndad?r.

Bu nedenle do?ru etken ve spesifik tedavi i?in tan?sal yakla??mda belirtildi?i ?zere, kantitatif k?lt?r kullan?lmal?d?r. Transbron?iyal sekresyon k?lt?r?nde e?ik de?er olarak 106 etken/ml kabul edilmelidir (12).

?nvaziv i?lemler, elde edilen materyalde kantitatif k?lt?r saptanabilecek ise yap?lmal?d?r.

Hasta verilerinin de?erlendirilmesinde, kolonizasyon ve infeksiyon ay?r?m? yap?lmal?d?r.

Nozokomiyal pn?moni tan?s? konulup, gerekli laboratuvar yakla??mlar? tamamland?ktan sonra, en uygun empirik antibiyotik tedavisinin ba?lanmas? gereklidir.

KAYNAKLAR

  1. Francioli P, Chastre J, Langer M, Santos JI, Shah PM, Torres A. Ventilator-associated pneumonia-Understanding epidemiology and pathogenesis to guide prevention and therapy. Clin Microbiol Infect 1997;3(suppl 1):61-76.
  2. George DL. Nosocomial pneumonia, In: Mayhall CG (ed). Hospital Epidemiology and Infection Control, Williams and Wilkins, Baltimore, 1996: 175-95.
  3. Burke AC, Shea KW. Fever in the intensive care unit. Inf Dis Clin N Amer 1996;10(1):185-209.
  4. Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude and prevention of nosocomial infections in the intensive care unit. Inf Dis Clin N Amer 1997;(2): 479-96.
  5. Mayhall CG. Nosocomial pneumonia-Diagnosis and Prevention. Inf Dis Clin N Amer 1997;11(2):427-57.
  6. Craven DE, Steger KA. Epidemiology of nosocomial pneumonia. Chest 1995;108(2):1-16.
  7. Trilla A. Epidemiology of nosocomial infections in adult intensive care units. Intensive Care Med 1994;20:1-4.
  8. Spencer RC. Epidemiology of infection in ICU. Intensive Care Med 1994;20(Suppl 4):2-6.
  9. Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995;274(8):639-44.
  10. Akku? N, Bibero?lu K, Tarhan O. Yo?un Bak?m ?nitesinde infeksiyon risk fakt?rleri: Dokuz Eyl?l ?niv. T?p Fak. Deneyimi. Hastane ?nfeksiyonlar? Dergisi 1997;1(2):101-5.
  11. Murray AE, Chambers JJ, van Saene HK. Infections in patients requiring ventilation in intensive care: application of a new classification. Clin Microbiol Infect 1998;4(2):94-9.
  12. Chastre J, Fagon JY, Trouillet JL. Diagnosis and treatment of nosocomial pneumonia in intensive care unit. Clin Infect Dis 1995;2(Suppl 3):226-37.

YAZI?MA ADRES?:

Prof. Dr. Kadir B?BERO?LU

Dokuz Eyl?l ?niversitesi T?p Fak?ltesi

?? Hastal?klar? Anabilim Dal?

?ZM?R