Türkiye’de Hastane İnfeksiyonu Kontrolüne Yönelik Çalışmalar

Dr. Dilek ARMAN*

* Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara.

Hastane infeksiyonları, bir anlamda yataklı tedavi kurumlarının hizmet kalitesinin göstergesi olup gerek maliyeti gerekse epidemiyolojik özellikleri nedeni ile uzun süredir dünyanın ilgi odağı konumundadır. 2000 yılına yaklaştığımız günümüzde infeksiyon kontrolü yalnız bir bilim ve iş kolu değil aynı zamanda sanat dalı olarak değerlendirilmektedir (1).

Ülkemizde de özellikle son 10 yılda ilgimizi çeken bu alan giderek artan sayıda araştırmanın konusunu oluşturmaktadır. Konu ile ilgili yasal dayanaklar ele alındığında ise iki kaynak saptanmaktadır (2,3). Tababet Uzmanlık Yönetmeliği (Tablo 1) ve Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği (Tablo 2) sırası ile 1974 ve 1983 yılındaki yasal düzenlemeleri yansıtmaktadır. Bugün ülkemizde infeksiyon hastalıkları uzmanı doktor kadrosu dahi olmayan hastanelerimiz bulunduğu da düşünüldüğünde Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği’nin, bazı güncel olmayan ve ayrıntısız içeriğine rağmen, önemli bir dayanak olduğu ortaya çıkmaktadır. Diğer yandan Tababet Uzmanlık Yönetmeliği hastane infeksiyonlarının kontrolünü yasal bir zorunluluk olarak ortaya koymaktadır. Konu ile ilgili ilk yasal düzenlemelerden yaklaşık 15 yıl sonra ülkemizde hastane infeksiyon kontrol komiteleri kurulmaya başlamıştır. Günümüzde hastane infeksiyonları ve kontrolü konusunda yol almış merkezlerin çalışmaları yeni kurulan veya konunun çerçevesini henüz çizebilmiş merkezlere ışık tutmaktadır (4,7). 1996 yılında Hacettepe Üniversitesi tarafından oluşturulan “NosoLINE Projesi“ ise yolun başındaki pek çok merkez için lokomotif olmuştur (8).

Bu yazının ana kaynakları yazar tarafından hazırlanan formlar ve her hastanedeki ilgili kişilerce bu formlara aktarılan yerel verilerdir. Formlar “NosoLINE Projesi” listesinde yer alan 43 (ve ayrıca proje listesinde yer almayıp infeksiyon kontrolüne yönelik çalışmaları olduğu sözel olarak ifade edilen 2) merkeze gönderilmiş, toplam 28 merkezden sonuç alınmıştır. Bu merkezlerin sekizi yalnız uzmanlık eğitimi vermekte olup diğer hastanelerde öğrenci eğitimi de sürdürülmektedir (Tablo 3).

İNFEKSİYON KONTROL KOMİTELERİ ve ÇALIŞMALARI

İnfeksiyon Kontrol Komitesi iyi bir infeksiyon kontrolü için en gerekli unsurdur. Çeşitli hastane servislerinde anahtar personel komitede yer almalı ve komitenin etkin bir şekilde çalışmasına özen gösterilmelidir. Amacı; infeksiyon kontrol uygulaması geliştirmek ve sık sık uygulamaları gözden geçirerek uygun yeni politikalar üretmektir (9). Komitenin vazgeçilmez üç elemanı vardır: İnfeksiyon kontrol doktoru, infeksiyon kontrol hemşiresi ve hastane idarecisi. Ancak, her hastanenin çalışma koşullarına ve gereksinimlerine uygun olarak çeşitli bilim dalları ve destek hizmet birimi temsilcileri ile genişletilebilir (10,12).

Otuz merkezden gelen bilgiler ışığında İnfeksiyon Kontrol Komiteleri (İKK)’nin kurulması ve komitelerin ana faaliyetlerinden olan sürveyans çalışmalarının başlaması esas alınarak ülkemizdeki çalışmaları üç grupta toplamak mümkündür:

1. İKK 1996/1997 yılında kurulan ve sürveyans çalışmalarına henüz başlayan merkezler: Yedi merkezden bu grupta olduklarına dair bilgi alınmıştır (iki merkez yalnız İKK kuruluşunu belirtmiştir).

2. Daha önceki yıllarda İKK kurulan ancak sürveyans çalışmalarına 1996-1997’de başlayan merkezler: Yedi merkezden de bu grupta olduklarına dair bilgi alınmıştır.

3. Önceki yıllardan itibaren İKK kurulmuş olup devamlı veya aralıklı sürveyans çalışmaları süren merkezler: Bu grupta yer alan 11’i üniversite hastanesi olmak üzere 16 merkezden süregelen çalışmalarının sonuçları alınmıştır.

Bu konuda bilgi alınabilen 27 merkezde kurulmuş olan İKK’de Klinik Bakteriyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji bölümlerinden en az birer üye, 24’ünde Genel Cerrahi, 23’ünde İç Hastalıkları bölümünden bir üye, 24’ünde yönetim temsilcisi, 9‘unda Halk Sağlığı bölümünden bir üye, 7’sinde ameliyathane sorumlusu, 6’sında eczane sorumlusu, 4’ünde ev idaresi sorumlusu ve 18’inde hemşirelik işleri temsilcisi yer almaktadır. Bilgi edinilebilen merkezlerin büyük bir kısmının 500-1000 yataklı tedavi kurumları olmasının doğal sonucu olarak geniş Hastane İnfeksiyon Kontrol Komitesi (HİKK) yapılanması hastanelerimizde çoğunluktadır.

Hastane epidemiyoloğu takımın beyni olarak kabul edilebilir ve modern anlamda endemik ve epidemik hastane infeksiyonlarının kontrolü, ilaç kullanımının optimalizasyonu, kalite kontrol ve personel sağlığı konusu ile başa çıkabilir bilgi ve deneyime sahip kişi olarak tanımlanabilir (13). Onbeş merkezde komite üyelerinden birisi hastane epidemiyoloğu olarak çalışmaktadır. Bunun dışında kalan merkezler laboratuvara dayalı sürveyans uygulayan merkezlerdir.

Sadece nicel bilgilerin sorulduğu form bilgilerine göre yirmiyedi merkezden 4 tanesinde infeksiyon kontrol hemşiresi (İKH) mevcut değil iken iki merkezde bu amaçla poliklinik hemşirelerinden yararlanılmaktadır. Çalışma yoğunluğunu değerlendirmek üzere yapılan kaba bir hesap ile 21 merkezdeki her bir İKH için saptanan yatak sayısı Tablo 4’te gösterilmiştir. Bilindiği gibi infeksiyon kontrol programlarının etkin olabilmesi için her 250 yatak için tam gün çalışan bir İKH gereklidir (14). Ülkemizdeki hastaneler için ortaya çıkan rakamlar ise konunun hastane yönetimlerince de öneminin daha iyi anlaşılması gereğine işaret eder niteliktedir.

ANTİBİYOTİK KONTROL KOMİTELERİ

Hastanelerde yoğun antibiyotik kullanımı tedavi maliyetini arttırdığı gibi dirençli bakterilerin seçilerek hastane ortamına yayılmasına neden olmaktadır (15,16). Dirençli bakteri suşlarının popülasyon içinde artmasından, antibiyotik satışlarının sınırlanmamış olduğu ülkelerde antibiyotiklerin kontrol edilmeyen kötü kullanımı sorumludur (9). Tüm bu bilgiler infeksiyon kontrol programlarına bir antibiyotik politikasının konulması gerekliliğini göstermektedir. Böyle bir politika; antibiyotiklerin düşünülerek kullanılmasını, mali koşulların daha iyi değerlendirilebilmesini, çoklu direnç gösteren bakterilerin ortaya çıkışının gecikmesini ve uygun tedavi protokollerinin geliştirilmesi sonucu genç hekimlerin eğitimini sağlayacaktır.

Gereksiz veya hatalı antibiyotik kullanımının önlenmesi, başka bir deyiş ile rasyonel antibiyotik kullanımının sağlanması; başlıca sorunun boyutlarının belirlenmesi ve alışkanlıkların değiştirilmesi ile sağlanabilir (17). Alışkanlıkların değiştirilmesi için ise sürekli eğitim ve başta hastane formüleri oluşturmak üzere kısıtlama yöntemlerinin uygulanması gerekir. Bu görevi, Antibiyotik Kontrol Komitesi (AKK) yürütebilir. Hastane formüleri oluşturulması için mikrobiyoloji laboratuvarı ve İKK ile AKK’nin sıkı işbirliğine gerek vardır. Ülkemizdeki 28 merkezden 14’ünde AKK bulunmakta ya da İKK içinde etkin olmaktadır. Bu komitelerin etkinlikleri Tablo 5’te gösterilmiştir. Hastane formüleri oluşturulmasında etkin olduğu belirtilen merkezlerin 3’ü bu etkinliği “kısmen etkili” olarak ifade etmişlerdir. Bu hastaneye alınacak ilaçların kısıtlanmasında etkin olunmadığı şeklinde yorumlanabilir.

İNFEKSİYON KONTROLÜNE YÖNELİK ÖNLEMLER

Hastane infeksiyonlarının oluşması için; mikroorganizma kaynağı, duyarlı konak ve mikroorganizmanın duyarlı konağa temas, damlacık, hava, ortak kaynak veya vektörler yolu ile taşınması gereklidir. İnfeksiyonların önlenmesi de ancak bu üç faktöre yönelik çalışmalarla sağlanabilir (18). Bilgi formlarında kan yolu ile bulaşabilecek infeksiyonların kontrolü için üniversal önlemlerin, hasta izolasyonu, personel taramaları ve personel aşılaması yapılıp yapılmadığı ve hastane personeline yönelik eğitim programları sıklığı sorulmuştur. Yirmi sekiz merkezden birinde kontrole yönelik önlemlerin hiçbirisi uygulanmamaktadır. Diğer merkezlerden elde edilen veriler Tablo 6’da gösterilmiştir. Personel taraması üç merkezde hiç yapılamamaktadır. Aslında hastane personelinin rutin olarak mikrobiyolojik yönden incelenmesi önerilmemektedir. Ancak epidemi varlığında özellikle hasta ile yakın ilişkisi olan personel infeksiyon/kolonizasyon yönünden değerlendirilmelidir (19). Yirmi yedi merkezden 19’unda personel cilt S. aureus taşıyıcılığı yönünden araştırılmaktadır. Bu merkezlerden ikisinde araştırma peryodik olarak, kalanında ise epidemi halinde yapılmaktadır. 12 merkezde gıda elleyicileri barsak patojenleri ve parazitleri yönünden araştırılmaktadır. Sağlık çalışanları iki merkezde A grubu beta-hemolitik streptokok, 12 merkezde Hepatit B virus, 5 merkezde Hepatit C virus taşıyıcılığı ve 3 merkezde pulmoner tüberküloz yönünden taranmaktadır. Bir merkezde ise yoğun bakım, ameliyathane ve yenidoğan ünitesi çalışanlarının ellerinde Candida taraması araştırılmaktadır.

Sağlık personelinin kızamık, kabakulak, kızamıkçık, çocuk felci, difteri, hepatit B ve tetanoz için aşılanması önerilmektedir (9). Ülkemizdeki hastanelerde bir merkez dışında tüm merkezlerde çalışanlara hepatit B aşısı, iki merkezde ise influenza aşısı uygulanmaktadır.

Yalnız iki merkezde sağlık çalışanları için infeksiyon kontrolüne yönelik eğitim verilmemektedir. Eğitim programları yirmialtı merkezin 4’ünde yılda bir kez, 13 merkezde 2-4 kez, 4 merkezde daha fazla sayıda düzenlenmektedir. Beş merkez ise değişken aralıklarla eğitim çalışmalarını sürdürmektedir.

SÜRVEYANS ÇALIŞMALARI

İnfeksiyon kontrol uygulamalarının etkin olabilmesi için hastane infeksiyonlarının saptanması gereklidir (9). Sürveyans bir toplulukta bir hastalığın ve bu hastalığın oluşma riskini artıran ve azaltan koşulların görülüşü ve sıklığını belirlemeye yönelik olarak sistematik, aktif ve sürekli olarak yapılan gözlemler olarak tanımlanmaktadır (14). İnfeksiyon hakkında rutin bilgi toplama, bu bilgilerin analizi ve sonuçların tekrar hastane personeline bildirilmesi aşamalarını içerir (9). Amaçları arasında endemik hastane infeksiyon hızlarını saptamak, epidemileri belirlemek, infeksiyon kontrol yöntemlerinin etkinliğini değerlendirmek, risk faktörlerinin değerlendirilmesi, kontrol önlemlerinin gerekliliği ve uygulanması konusunda ikna etmek ve esas olarak hastane infeksiyon hızlarını azaltmak olarak sayılabilir (14).

Sürveyans çalışmalarına başlamış olan 26 merkezden çoğunluğu laboratuvar ve hastaya dayalı çalışma yapmaktadır (Tablo 7). Üç merkez yalnız hastaya dayalı, 4 merkez ise yalnız laboratuvara dayalı çalışma yapıldığını belirtmektedir. Bu merkezlerden 6’sı dışında sürveyans tüm hastanede çalışılmakta; pilot bölge üzerinde çalışan merkezlerin 5/6’sında Genel Cerrahi, Nöroşirurji ve Ortopedi yer almak üzere ortalama 8.7 (2-16) bölüm çalışma kapsamına alınmaktadır.

Bu merkezlerde geçtiğimiz iki yılda saptanan infeksiyon hızları Tablo 8’de gösterilmiştir. Üst sıralarda daha yüksek hızın saptandığı hastaneler yer almaktadır. Bunlar aynı zamanda öğrenci eğitiminin de sürdüğü üniversite hastaneleridir. Bilindiği gibi hastanenin büyüklüğü ve eğitim hastanesi olup olmamasına bağlı olarak infeksiyon hızı farklılık gösterebilmektedir (20).

Diğer yandan çalışma yöntemindeki farklılıklar da merkezler-hastaneler arasında saptanan oldukça farklı infeksiyon hızlarının açıklaması olabilir. Örneğin; laboratuvara dayalı sürveyans çalışılan Ankara Yüksek İhtisas Hastanesi’nde elde edilen sonuç laboratuvar ve hastaya dayalı sürveyans sonucu veren merkezlerden oldukça düşük orandadır. Hastane infeksiyonlarını saptamada kaynaklar karşılaştırıldığında, hastaya dayalı sürveyans programlarından pasif yani hastayı izleyen hekimin bildirimi ile infeksiyonların %14-34’ü saptanabilirken, infeksiyon kontrol komitesinde görevli kişinin düzenli servis vizitleri ile yani aktif sürveyans ile bu oran %58-90’a ulaşmaktadır. Laboratuvara dayalı sürveyans programlarında ise belirli mikroorganizmalar gözönüne alındığında ve tüm mikroorganizmalar gözönüne alındığında sırası ile %30-48 ve %59-70 oranında infeksiyon tespit edilebilmektedir (9). Pasif sürveyans verilerinin güvenilir olmadığı açıktır. Bu yöntemler prospektif veya retrospektif uygulandıklarında tanım kriterleri eş alınırsa duyarlılık farkı görülmemektedir (21). Laboratuvara dayalı sürveyansın etkinliği ancak laboratuvar kalitesinin yeterli olduğu ve gereken zamanda antibiyotik kullanımından önce kültür için alınan merkezlerde yüksek olabilmektedir (14). Laboratuvar ve hastaya dayalı sürveyans en duyarlı yöntem olduğu gibi zaman kazandırıcı bir uygulama olmaktadır (22). Sonuçların infeksiyon hızı veya infeksiyon dansitesi şeklinde ifade edilmesi de özellikle yoğun bakım birimleri, hematoloji servisleri gibi infeksiyon riski yüksek ve uzun hastane yatışlarının sözkonusu olduğu birimlerde önemli fark oluşturmaktadır (6). Bu birimlerde infeksiyon hızının yüksekliği Tablo 9’da belirgin olarak görülmektedir.

İnfeksiyonların sistemler arasındaki dağılımı da doğal olarak hastanenin veya pilot bölgeler içinde yer alan birimlerin özellikleri ile değişiklik gösterebilmektedir (Tablo 10).

Hastane infeksiyon etkenleri de hastanelere ve bölümlere göre bölgesel farklılık göstermektedir. Aynı hastane içinde de zamanla ilişkili olarak farklılıklar olabilmektedir. Diğer yandan infeksiyonun anatomik lokalizasyonuna göre de etkenlerin farklı olması, sık görülen infeksiyon bölgesine göre etken farklılığına neden olabilir (23). Tablo 11’de 1996 yılında 15 merkezde belirlenen hastane infeksiyonu etkeni mikroorganizmalar gösterilmiştir. Yine merkezler arasında önemli farklılıklar olmakla birlikte 8 merkezde Staphylococcus aureus, 3 merkezde Pseudomonas aeruginosa en sık izole edilen patojenler olmuşlardır. S. aureus suşları arasında metisilin direnci %37-71 arasında bulunmuştur. Metisilin dirençli S. aureus suşları çoğul antibiyotik dirençleri nedeni ile hastane infeksiyonu ve kontrolü için problem yaratmaktadır. Orta Avrupa’daki hastaneleri kapsayan bir çalışmada nozokomiyal S.aureus suşları arasında metisilin direnci 1990 yılında %1.7 iken 1995’te %8.5 olarak belirlenmiştir. Moleküler tiplendirme yöntemleri ile bu artışın hem epidemik suşların bölgeler arasında yayılması ve hem de daha önce metisilin duyarlı olduğu bilinen suşlarda mecA geninin eklenmesine bağlı olduğu ortaya çıkarılmıştır (24).

İNFEKSİYON KONTROLÜNE YÖNELİK ÇALIŞMALARDA KARŞILAŞILAN GÜÇLÜKLER

Elde edilen bilgiler konu ile ilgili çalışan herkesin zaman zaman, bazen birden fazla güçlükle karşılaşmasının kaçınılmaz olduğu fikrini veriyor. İletişim kurulabilen merkezlerden yalnız bir tanesi hiçbir sorun ile karşılaşmadıklarını belirtmişlerdir. En sık karşılaşılan sorunlar 14 merkezin ifade ettiği mali kaynak sağlanamaması ve 11 merkezin ifade ettiği disiplinler arası işbirliğinin sağlanamamasıdır. Disiplinler arası işbirliği güçlüğünün özellikle cerrahi dallarla yaşandığı belirtilmektedir. Ayrıca İKH bulunmayan 3 merkezden başka 3 merkezde İKH sayısı yetersizdir veya çok sık değişmektedir. Yedi merkez yönetim ile, 4 merkez İKK içinde, 3 merkez destek hizmetleri birimleri ile iki merkez ise laboratuvarla işbirliği sağlama konusunda güçlükle karşılaştıklarını belirtmişlerdir. Bunlardan başka aynı hastane içinde birden fazla laboratuvar bulunması nedeni ile karışıklık olması, bilgisayar programı olmaması da yaşanabilen güçlükler arasında bulunmaktadır.

TEŞEKKÜR

Bu verilerin toplanması için emeklerini esirgemeyen Prof. Dr. Kurtuluş TÖRECİ, Prof. Dr. Kemal YÜCE, Prof. Dr. İsmail H. DÜNDAR, Prof. Dr. Ayşe WILLKE, Prof. Dr. Hasan ÇOLAK, Prof. Dr. Şengül DERBENTLİ, Prof. Dr. Latife MAMIKOĞLU, Doç. Dr. Firdevs AKTAŞ, Doç. Dr. Murat HAYRAN, Doç. Dr. Volkan KORTEN, Doç.Dr. M. Ali ÖZİNEL, Doç. Dr. Mehmet BAKIR, Doç. Dr. Paşa GÖKTAŞ, Doç. Dr. Güler YAYLI, Doç. Dr. Beril ÖZBAKKALOĞLU, Doç. Dr. Bengül DURMAZ, Doç. Dr. Celal AYAZ, Doç. Dr. Hüseyin TURGUT, Doç. Dr. Onur URAL, Doç. Dr. Duygu FINDIK, Doç. Dr. Fehmi TABAK, Doç. Dr. Recep ÖZTÜRK, Yrd. Doç. Dr. Halis AKALIN, Dr. Engin SEBER, Dr. Metin TÜRKER, Dr. Sami KINIKLI, Dr. Başak DOKUZOĞUZ, Dr. Mehmet KARAHAN, Dr. Diler COŞKUN, Dr. Serpil ÜNLÜ, Dr. Mehmet AYDIN, Dr. Hande ARSLAN, Dr. Cüneyt ÖZAKIN, Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ve Tğ. Hem. Fatma TABAK ve ayrıca NosoLINE katılım listelerine ulaşmamı sağlayan Prof. Dr. Serhat ÜNAL’a teşekkürü borç bilirim.

KAYNAKLAR

  1. Wenzel RP. Health care reform and the hospital epidemiologist. Clin Infect Dis 1993;119:1144-5.
  2. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği, T.C. Resmi Gazete, 13.1.1983.
  3. Tababet Uzmanlık Yönetmeliği, T.C. Resmi Gazete, 22.5.1974.
  4. Çetin ET, Erbaydar S, Derbentli Ş ve ark. Hastane İnfeksiyonu Kontrol Komitesi’nin örgütlenme ve işleyiş modeli. 1.Türk Hastane İnfeksiyonları Kongresi, İstanbul, 7-10 Ocak 1992, Özet Kitabı, 168.
  5. Hayran M, Işık F, Akıncı G, Ünal S, Akalın HE. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi hastane infeksiyonları. Ankem Derg 1993;7:105.
  6. Willke A, Kurnaz Köse T, Baskan S. Nosocomial infections in İbni Sina Hospital. The International Symposium and Workshop on Hospital Hygiene and Hospital Infection Control, 7-10 October 1996, İzmir, Turkey. Abstract Book, p:2.
  7. Dinç G, Mamıkoğlu L, Günseren F, Aktekin M. Akdeniz Üniversitesi Hastanesi’nde hastane infeksiyonları: Ön rapor. Mikrobiyol Bült 1994;28:235-9.
  8. Ünal S. NosoLINE Projesi. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1:50-3.
  9. İnfeksiyon Kontrolu Uluslararası Federasyonu. İnfeksiyon Kontrolu için eğitim programı. Temel kavramlar ve uygulamalar. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yayını No:30, İstanbul, İ.Ü. Basımevi ve Film Merkezi, 1997.
  10. Çalangu S. Hastane İnfeksiyonları Kontrol Programı. VIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 6-10 Ekim 1997, Antalya. Özet Kitabı, 143-5.
  11. Ünal S. Hastane İnfeksiyon Kontrol Örgütlenmesi: İnfeksiyon Kontrol Komitelerinin Rolü. VIII. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Kongresi, 6-10 Ekim 1997, Antalya. Özet Kitabı, 146-8.
  12. Erbaydar S. İnfeksiyon kontrol komitesinin örgütlenme ve işleyişi. Aktüel Tıp 1996;1:407-10.
  13. Wendt C, Wenzel RP. Value of hospital epidemiologist. Clin Microbiol Infect 1996;1(3):154-9.
  14. Erbaydar S. Hastane İnfeksiyonlarının Sürveyansı. Aktüel Tıp 1996;1:433-7.
  15. Çalangu S. Antibiyotik kontrol komitesi. Aktüel Tıp 1996;1:438-40.
  16. Hayran M, Gür D, Akova M, Ünal S. Hastane infeksiyonlarında antibiyotik kullanımı direnç ilişkisi. Ankem Derg 1995;9:131.
  17. Akalın HE. Hastane İnfeksiyonlarında Antibiyotik Tedavisi: Temel İlkeler. Hastane İnfeksiyonları, Akalın HE(editör), Ankara, Güneş Kitabevi, 1993; 243-50.
  18. Dokuzoğuz B. İzolasyon Uygulamaları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 1997;1:69-74.
  19. Derbentli Ş. Hastane infeksiyonu epidemilerinde mikrobiyoloji laboratuvarının rolü. Aktüel Tıp 1996;1:453-6.
  20. Korten V. Hastane infeksiyonlarının epidemiyolojisi ve genel risk faktörleri. Hastane İnfeksiyonları, Akalın HE (editör), Ankara, Güneş Kitabevi, 1993;34-44.
  21. Haley RW, Schaberg DR, Mc Clish DK et al. The accuracy of retrospective chart review in measuring nosocomial infection rates. Am J Epidemiol 1980;111:516-33.
  22. Glenister HM, Taylor LJ, Bartlett CLR et al. An evaluation of surveillance methods for detecting hospital infections in hospital inpatients. J Hosp Infect 1993;23:229-42.
  23. Willke A. Hastane İnfeksiyonlarının etkenleri ve antibiyotik duyarlılık durumları. Hastane İnfeksiyonları, Akalın HE(ed), Ankara, Güneş Kitabevi, 1993;45-53.
  24. Witte W, Kresken M, Braulke C, Cuny C. Increasing incidence and widespread dissemination of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in hospitals in central Europe with special reference to German hospitals. Clin Microbiol Infect 1997;3 (4):414-22.

YAZIŞMA ADRESİ:

Doç. Dr. Dilek ARMAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

Klinik Bakteriyoloji ve

İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı

ANKARA