Yoğun Bakım Ünitesinde İnfeksiyon Risk Faktörleri: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Deneyimi

Dr. Necdet AKKUŞ*, Dr. Kadir BİBEROĞLU*, Dr. Oktay TARHAN*

* Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, İzmir

ÖZET

Yoğun bakım ünitesi hastalarında infeksiyon riskini arttıran faktörlerin saptanması amacıyla 203 hastada çalışma yapılmıştır. Hastalar risk faktörü yönünden gruplandırılarak infeksiyon rölatif riskleri hesaplanmıştır. Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) infeksiyon riskini arttıran faktörler olarak; ilk 24 saatte APACHE II (acute physiologic and chronic health evaluation) skorunun 15’den yüksek olması, komorbidite, idrar sondası, mekanik solutma, total parenteral nutrisyon (TPN)uygulanması ve yatış süresinin altı günden uzun olması saptanmıştır.

Anahtar Kelimeler:Yoğun Bakım Ünitesi, İnfeksiyon, Risk Faktörleri

SUMMARY

Risk Factors of the Infections in Intensive Care Units: Experience in Dokuz Eylul University Faculty of Medicine

This study was carried out to define risk factors of infections in the Intensive Care Unit (ICU). Risk factors of infections and patient’s outcome for development of infection were calculated for each factor. An APACHE II score of more than 15 points comorbidity, urinary catheterization, mechanical ventilation, total parenteral nutrition (TPN) and hospitalization duration of more than 6 days were to be the factors increasing the infection risk in our ICU setting.

Key Words: Intensive Care Unit, Infection, Risk Factors

Hastane infeksiyonları hastaların yatışları sırasında inkübasyon döneminde olmayan, hastaneye yattıktan sonra gelişen infeksiyonlardır. Hastaların %3.1-14.1’inde geliştiği bildirilmiştir (1,2). Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda yaklaşık 2.000.000 nozokomiyal infeksiyon gelişmektedir. Bunların %1’i direkt, %4’ü indirekt mortaliteden sorumludur. Hastaların hastanede yatış süresini ortalama dört gün uzatmaktadır ve tüm nazokomiyal infeksiyonların maliyeti yaklaşık 4 milyar dolardır (3,5).

Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastalarında ölüm oranları %15-25 olarak bildirilmektedir (6). En sık ölüm nedenleri sepsis, arrest, pnömoni ve aritmilerdir (7). YBܒlerde yatan hastaların özellikleri, invazif işlemlerin sık uygulanması, hastalara personelin sık teması, hastaların beslenme özellikleri ve antibiyotiklere dirençli mikroorganizmalar gibi nedenlerle infeksiyon riski, diğer servislere oranla 2-5 kat daha yüksektir (8-11).

MATERYAL ve METOD

YBܒde gelişen infeksiyonlar için risk faktörlerini belirlemek amacıyla Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Dahili Bilimler YBܒye 01.03.1993 - 30.06.1994 tarihleri arasında yatırılmış olan 203 hastada prospektif olarak çalışma yapılmıştır. Hastaların YBܒye yatışlarındaki esas hastalıkları, diğer hastalıkları, YBܒde uygulanan tedaviler, işlemler, gelişen infeksiyonlar kaydedilmiştir. Hastaların ilk 24 saatteki APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation skorları tarafımızdan hesaplanmıştır.

İnfeksiyonların tanımlanmasında “Centers for Diseases Control” (CDC) nozokomiyal infeksiyon kriterleri kullanılmıştır (4).

Hastalar; yatışları sırasında mevcut olan bazı özellikleri, sık uygulanmış olan işlemler ve kalış sürelerine göre gruplandırılarak infeksiyon için rölatif riskler (RR) hesaplanmış ve anlamlılığın belirlenmesinde ki kare veya Fisher’in kesin ki kare testi ve %95 güvenlik aralığı kullanılmıştır.

BULGULAR

Çalışmaya alınmış olan 203 hastanın; 127’si (%62.5) erkek, 76’sı (%37.5) kadın idi. Ortalama yaş 59.8 (21-97), ortalama APACHE II skoru 17.1 (0-37.5) idi. Hastaların YBܒye yatırılmalarını gerektiren hastalıkları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Otuzbeş hasta (%17.2), Tablo 1’de gösterilen infeksiyon hastalıkları nedeniyle YBܒye yatırıldı. Yetmişbeş hastada (%36.9) YBܒde yatarken 114 ayrı nozokomiyal infeksiyon geliştiği saptandı.

Hastaların yatışları sırasında mevcut olan bazı özelliklerinin, infeksiyon riskine etkisi Tablo 2’de, YBܒde uygulanan bazı işlemlerin ve kalış süresinin infeksiyon riskine etkisi Tablo 3’de gösterilmiştir.

YBܒde infeksiyon gelişmesinde risk faktörleri olarak yatış sırasındaki özelliklerinden ilk 24 saatte APACHE II skorunun 15’den büyük olması ve iki veya daha fazla aktif hastalığın aynı anda bulunması (komorbidite) saptanmıştır. YBܒde uygulanan işlemlerden en az 24 saat idrar sondası uygulanan hastalarda, hiç uygulanmayanlara kıyasla üriner sistem infeksiyonu (ÜSİ) riskinin; en az 24 saat mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda, uygulanmayanlara kıyasla pnömoni riskinin; TPNuygulanan hastalarda, oral yolla beslenenlere kıyasla tüm infeksiyonların riskinin anlamlı derecelerde yüksek olduğu saptanmıştır. YBܒde yatış süresi altı günden uzun olan hastalarda, daha kısa olanlara kıyasla infeksiyon riskinin anlamlı derecede yüksek olduğu saptanmıştır. İleri yaş, cinsiyet, YBܒde yatmayı gerektiren hastalıklardan üst gastrointestinal sistem kanaması, serebrovasküler hastalık, kardiyopulmoner arrest, “Adult Respiratuar Distres Sendromu (ARDS)”, malign hastalık, dekompanse karaciğer sirozu, diyabetik ketoasidoz, kronik böbrek yetmezliği, akut böbrek yetmezliği ve uygulanan nazogastrik sonda, stres ülseri korunması amacıyla H2 reseptör kullanılması, gavaj ile beslenme durumlarında infeksiyon rölatif risklerinin anlamlı derecelerde yüksek olmadığı sonucu elde edilmiştir.

Santral venöz kateter uygulanmış olan hastaların %9.3’ünde sepsis ile uyumlu klinik tablo, akut periton diyalizi uygulanan hastaların %15.3’ünde peritonit geliştiği saptanmıştır.

TARTIŞMA

Hastaların ağırlık dereceleriyle nozokomiyal infeksiyon riski arasında ilişki olduğu bilinmektedir (12,13). YBܒde hastalıkların ağırlık derecelerinin belirlenmesinde sık kullanılan APACHE II sistemiyle yapılan bir çalışmada 12’den yüksek skor ile değerlendirilen hastalarda infeksiyon rölatif riskinin anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmasına rağmen, varyans analizinde infeksiyon riski belirleyicisi olarak, hastalara uygulanan işlemlere puanlama içermesi nedeniyle TISS’nin (Therapeutic Intervention Scoring System) kullanılmasının daha uygun olduğu belirtilmiştir (14). Craven ve arkadaşları çalışmalarında APACHE II skorunun 20’den yüksek olmasının kaba analiz- de bir risk faktörü belirleyicisi olduğu, ancak varyans analizinde bu özelliğinin kaybolduğunu bildirmişlerdir (15). Çalışmamızda APACHE II skoru 15’den yüksek olan hastalarda, daha az olanlara kıyasla 1.60 kez daha fazla infeksiyon riski bulunduğunu saptadık. Ancak örnek sayısı yeterli olmadığından varyans analizi uygulanamamıştır. Hastaların prognozlarının belirlenmesinde komorbidite de kullanılmıştır. Literatürde komorbiditelerin sayısı ile nozokomiyal infeksiyon riski arasında korelasyon olduğu bildirilmiştir (16,27,28). Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak iki veya daha fazla aktif hastalığın birlikte bulunduğu hastalarda, tek aktif hastalık saptananlara kıyasla 1.69 kez daha fazla infeksiyon riski olduğunu saptadık.

Literatürde ileri yaşlardaki hastalarda nozokomiyal infeksiyon riskinin daha fazla olduğu bildirilmektedir (16,27). Ancak YBÜ hastaları için infeksiyon risk faktörleri çok çeşitli olduğundan ve ileri yaşlardaki hastaların ölüm oranları daha yüksek olduğundan, çalışmamızda olduğu gibi bazı çalışmalarda ileri yaş, bir risk faktörü olarak saptanamamaktadır (17).

Hastalarımızın yatışlarını gerektiren hastalıklar ayrı ayrı irdelendiğinde rölatif risklerde anlamlı fark bulunmamasının nedenini büyük olasılıkla örnek sayılarının yetersizliğine ikincil olduğunu düşünülmüştür.

Hastaların YBܒde kalış süreleri uzadıkça infeksiyon riskinin arttığı bilinmektedir (14,18). Çalışmamızda, altı günden uzun süreli yatışın infeksiyon riskini en fazla arttıran faktör olduğu saptanmıştır.

Nozokomiyal infeksiyonların yaklaşık yarısı invazif işlemlerle ilişkilidir. Bu işlemler YBܒde daha sık uygulandığından infeksiyon oranlarının hastanenin diğer birimlerine kıyasla daha yüksek olmasına büyük katkıda bulunmaktadır (11,19,20). Nozokomiyal bakteriürilerin %70-80’ine idrar sondası neden olmaktadır (21). Bir kez idrar sondası uygulanan hastaların %10-30’unda bakteriüri gelişirken, hiç uygulanmayanların %1’inde gelişmektedir (22). YBܒlerde pnömoni için mekanik ventilasyon uygulanması ciddi bir risk faktörüdür ve %7-40 sıklığında pnömoniye neden olmaktadır (23,24). TPNuygulanan hastalarda sekretuvar IgA azalması sonucu mikroorganizmaların mukozal adhezyonunun artmasına ve damar içi yabancı cisimlere ikincil; fungal ve bakteriyel infeksiyon riski artmaktadır (25). Nazogastrik sonda ile enteral beslenme uygulanan hastalarda da gastrik bakteriyel kolonizasyon artımı sonucu, trakeal kolonizasyon ve sonuçta aspirasyon patogenezi ile, nozokomiyal pnömoni gelişebilmektedir. Bu nedenle orogastrik entübasyon ve sonda uygulanması önerilmektedir. Böylece nozokomiyal sinüzit sıklığının da azaldığı saptanmıştır. Ayrıca enteral nutrisyon solüsyonlarının özellikle gram negatif bakteriler ile kontaminasyonu da infeksiyon gelişiminde bir faktör oluşturabilmektedir (25).

YBܒlerde infeksiyon risk faktörleri çok sayıda olabilmektedir. Çalışmamız bir ön çalışma niteliği taşımaktadır. Her YBܒde kendi risk faktörlerinin belirlenmesi amacıyla yatış endikasyonları, hastalık ağırlık dereceleri, tedavi yöntemleri, yaş ve cinsiyet gibi özellikleri benzer gruplarla daha geniş hasta serileri ile verileri değerlendirmek gerekmektedir. YBܒlerde yatan hastalara uygulanacak invazif işlemlerin infeksiyon riski taşıdığı gerçeği ile endikasyonlarının iyi değerlendirilmesi gerektiği kanısındayız.

Ayrıca, nozokomiyal infeksiyonlardan korunma ilkelerinden ödün verilmemeli ve etkin infeksiyon kontrol önlemleri gereği; antibiyotiklerin bilinçli kullanılması, sağlık ekibinin el yıkama alışkanlığının yerleştirilmesi konusunda yoğun çaba uygulanmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Freeman J, Mc Gowan JE Jr. Methodologic issues in hospital epidemiology. Rates, care findings and interpretation. Rev Infect Dis 1981;30:667-85.
  2. Spencer RC, Prevalence studies in nosocomial infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1992;2:95-8.
  3. Arnow P. Setting up an infection control “Hastane İnfeksiyonları”. Akalın HE (ed). 1. baskı. Ankara: Güneş Kitabevi Ltd Şti 1993;1-11.
  4. Garner JS, et al. CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988;16:128-40.
  5. Haley RW, Shaberg Dr, Von Allman SD, et al. Estimating the extra charges and prolongation of hospitalization due to nosocomial infections: A comparison of methods. J Infect Dis 1980;141:248-57.
  6. Cullen DJ, Ferrera LC, et al. Survival, hospital charges and follow-up results in criticallyill patients. N Engl J Med 1976;294:982-7.
  7. Raffin AT. Intensive care unit survival of patients with systemic illness. Am Rev Respir Dis 1989;140: 28-35.
  8. Center For Diseases Control. Nosocomial Infection Surveillance, CDC surveillance summaries 1986;2:9.
  9. Wenzell RP, Thompson RL, Landry SM, et al. Hospital-acquired infections in ICU patients An overreview with emphasis on epidemics. Inf Control 1983;4:371-5.
  10. Emmerson AM. The epidemiology of infections in intensive care units. Intensive Care Med 1990;16 (Suppl 3):197-200.
  11. Wenzel RP, Osterman CA, Donowitz LG, et al. Identification of procedure-related nosocomial infections in high-risk patients. Rev Infect Dis 1981;3:701-7.
  12. Freeman J, Goldman DM, McGowan JE. Risk factors for nosocomial infection. J Infect Dis 1978;135:811-9.
  13. Donowitz LG, Wenzel RP, Hoyt JW. High risk of nosocomial infection in the ICU patient Crit Care Med 1982;10:355.
  14. Bueno-Cavanillas A, Rodriguez-Contreras R, Lopes-Luque M, et al. Usefulness of severity indices in intensive care medicine as a predictor of nosocomial infection risk. Intensive Care Med 1991;17:336-9.
  15. Graven DE, Kunches LM, et al. Nosocomial infections and fatality in medical and surgical intensive care unit patients. Arch Intern Med 1988;148:1161-8.
  16. Gross PA, DeMauro PJ, Van Antwerpen C, et al. Number of comorbities as a predictor of nosocomial infection acqusition. Infect Control Hosp Epidemiol 1988;9:497-500.
  17. Saviteer SM, Samsa PG, Rutala WA. Nosocomial infections in the elderly. Increasedrisk per hospital day. Am J Med 1988;84:661-6.
  18. Horan TC, White JW, Jarvis WR, et al. Nosocomial infection surveillance 1984. MMWR 1986;35:17-29.
  19. Stamm WE. Infections related to medical devices. Ann Intern Med 1978;89:764-8.
  20. Maki DG Risk factors for nosocomial infection in intensive care “devices vs nature” and goals for the next decade. Arch Intern Med 1989;149:30-5.
  21. Turck M, Stamm W. Nosocomial infection of the urinary tract. Am J Med 1981;70:651-4.
  22. Garibaldi RA, Burke JP, Dickman MC, et al. Factors predisposing to bacteriuria during indwelling urethral catheterization. N Engl J Med 1974;291:215-9.
  23. Driks MR, Craven DE, et al. Nosocomial peumonia in intubated patients given sucralfateas compared with antiacids or histamine type 2 blockers. N Engl J Med 1987;317:1376-82.
  24. Jimenez P, Torres A, et al. Incidence and etiology of pneumonia acquired during mechanical ventilation. Crit Care Med 1989;17:882.
  25. Synman DR, Murray SA, et al. TPN related infections. Am J Med 1982;73:695-9.
  26. Thurn J, Crossley K, et al. Enteral hyperalimentation as a source of nosocomial infection Hosp Infect 1990;15:203-17.
  27. Bergogne-Berezin E. Treatment and prevention of nosocomial pneumonia in intensive care unit. Chest 1995;108:26-34.
  28. Tablan OC, et al. Guidline for prevention of nosocomial pneumonia İnf Contr Hosp Epidemiol 1994;15:588-627.

YAZIŞMA ADRESİ:

Prof. Dr. Kadir BİBEROĞLU

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi

Balçova-İZMİR